После удаления желчного пузыря прошло 6 месяца что можно кушать: Питание после операции обходного желудочного анастомоза или операции Уиппла

Содержание

Ограничения для сдачи крови — Центр крови

ЛЕЧЕНИЕ ЗУБОВ
Лечение зубов сдача крови разрешена через 24 часа после лечения, если нет осложнений
Удаление зуба сдача крови разрешена через 1 неделю после удаления
Воспаление прикорневых тканей зуба, воспаление десен сдача крови разрешена через 2 недели после выздоровления
Стоматит (воспаление ротовой полости) сдача крови разрешена через 2 недели после выздоровления
Амбулаторные стоматологические операции сдача крови разрешена через 1 месяц после операции
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Бронхит сдача крови разрешена через 1 месяц после выздоровления
Бронхиальная астма необходимо регулярное лечение — сдача крови запрещена; регулярного лечения не требуется — сдача крови разрешена через 1 месяц после последнeго приемa препарата и симптомов заболевания
Простуда (насморк, кашель, боль в горле) сдача крови разрешена через 2 недели после выздоровления
Грипп сдача крови разрешена через 2 недели после выздоровления
Воспаление легких сдача крови разрешена через 6 месяцев после выздоровления
(Только) насморк сдача крови разрешена через 1 неделю после выздоровления
Гайморит сдача крови разрешена через 1 месяц после выздоровления
Воспаление миндалин, ангина сдача крови разрешена через 1 месяц после выздоровления
Туберкулез сдача крови разрешена через 2 года после признания врачом выздоровления
ОПУХОЛИ
Доброкачественная опухоль сдача крови разрешена после выздоровления, решается индивидуально
Злокачественная опухоль сдача крови запрещена
ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Простатит сдача крови разрешена через 1 месяц после выздоровления
Цистит без лихорадки сдача крови разрешена через 2 недели после выздоровления
Цистит с лихорадкой (больничное лечение) сдача крови разрешена через 3 месяца после выздоровления
Воспаление яичников и придатков сдача крови разрешена через 1 месяц после выздоровления
Воспаление почечной лоханки сдача крови разрешена через 12 месяцев после выздоровления, при необходимости мнение лечащего врача
ЗАБОЛЕВАНИЯ  УХА 
Негнойный отит сдача крови разрешена через 2 недели после выздоровления
Гнойный отит сдача крови разрешена через 1 месяц после выздоровления
КОЖНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Острая аллергическая сыпь сдача крови разрешена после исчезновения сыпи
Акне в случае лечения Роаккутаном сдача крови разрешена через 1 месяц после окончания лечения
Атопический дерматит сдача крови разрешена в случае легкого течения и если в месте пункции отсутствует сыпь
Экзема если в месте пункции вены имеется сыпь, сдача крови не разрешена
Псориаз сдача крови разрешена если без симптомов, не требуется иммуномодулирующая терапия и без осложнений; в других случаях сдача крови запрещена
Удаление родимого пятна, папиллом сдача крови разрешена через 2 недели после операции
ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Боррелиоз  сдача крови разрешена через 1 месяц после выздоровления
Клещевой энцефалит  сдача крови разрешена через 1 год после выздоровления
Заболевание гепатитом А  сдача крови разрешена через 1 год после выздоровления
Заболевание гепатитом B  сдача крови запрещена
Заболевание гепатитом C  сдача крови запрещена
Сексуальный контакт с лицом, перенесшим гепатит В или С или носителем маркеров вируса сдача крови запрещена; если после последнего сексуального контакта прошло 4 месяцев, то сдача крови разрешена при негативном результате тестов
Бытовой домашний контакт с больным гепатитом
сдача крови запрещена в течение 4 месяцев после последнего контакта
Герпес Зостер (опоясывающий лишай) сдача крови разрешена через 2 недели после выздоровления
Простой герпес сдача крови разрешена через 1 неделю после выздоровления
ВИЧ (СПИД) сдача крови запрещена
Сексуальный контакт с ВИЧ-позитивным лицом сдача крови запрещена; если после последнего сексуального контакта прошло 12 месяцев, то сдача крови разрешена при негативном результате тестов
Носительство вируса папилломы разрешена, если человек оставлен под наблюдением и не нуждается в лечении; в случае лечения решение принимает врач донора в индивидуальном порядке
Микоплазменная инфекция сдача крови разрешена через 4 месяца после выздоровления
Токсоплазмоз сдача крови разрешена через 6 месяцев после выздоровления
Туберкулез сдача крови разрешена через 2 года после признания врачом выздоровления
ОПЕРАЦИИ И ТРАВМЫ
ОПЕРАЦИИ
Удаление аппендикса
Удаление желчного пузыря
Операции на позвоночнике
Операции на суставах
Эндоскопические операции
сдача крови разрешена через 4 месяца после операции
Удаление миндалин
Операции на носу и придаточных пазухах носа
Операции на глазах (за искл. лазера)
сдача крови разрешена через 2 месяца после операции
Частичное удаление желудка или толстого кишечника сдача крови запрещена
Гинекологические операции
Открытые операции в брюшной полости
сдача крови разрешена через 6 месяцев после операции, если нет связанных с болезнью противопоказаний
Лазерная операция на глазах сдача крови разрешена через 1 месяц после операции
Множественные травмы сдача крови разрешена через 1 год после выздоровления
Удаление родимого пятна, папиллом сдача крови разрешена через 2 недели после операции
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ
Домашнее лечение:
одиночные переломы конечностей,
переломы пястных костей и костей стопы,
— переломы ребер
сдача крови разрешена через 2 месяцев после выздоровления
Больничное лечение сдача крови разрешена через 4 месяца после выздоровления
ОГРАНИЧЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ПУТЕШЕСТВИЯМИ
Лица, находившиеся в районе распространения вируса западно-нильской лихорадки (США, Мексика, Канада, ЕС и соседние государства, районы см.  ЗДЕСЬ) сдача крови разрешена через 28 дней после отъезда из района, где постоянно наблюдается передача вируса людям; ограничение действует для путешествий в ЕС и соседние страны в период с июня по ноябрь, в США и Мексику — круглый год
Лица, находившиеся в районе распространения малярии (районы см. 
ЗДЕСЬ)
сдача крови разрешена через 12 месяцев после отъезда из района
БЕРЕМЕННОСТЬ И ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД
Аборт сдача крови разрешена через 6 месяцев после аборта
Беременность сдача крови запрещена
Кормление грудью в период грудного вскармливания сдача крови запрещена
Роды сдача крови разрешена через 6 месяцев после родов
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Обезболивающие (аспирин, ибупрофен и др. ) сдача крови разрешена, если было принято не более 1-2 таблеток в случае легкого недомогания и если нет иных противопоказаний
Курс антибиотиков
сдача крови разрешена через 2 недели после  завершения курса лечения, если нет иных противопоказаний
Противозачаточные препараты сдача крови разрешена
Заместительная гормональная терапия у женщин в переходном возрасте сдача крови разрешена
Антидепрессанты сдача крови разрешена при хорошем самочувствии
Роаккутан, аккутан сдача крови разрешена через 1 месяц после окончания приема лекарства
Лекарства от нарушений сердечной деятельности сдача крови запрещена
Сердечные гликозиды сдача крови запрещена
Гормональные препараты сдача крови разрешена через 1 месяц после окончания приема лекарства
Гормоны роста сдача крови запрещена
Лекарства, принимаемые при повышенном уровне холестерина возможность сдачи крови решается индивидуально
Лекарства, принимаемые при высоком кровяном давлении сдача цельной крови разрешена при условии, что препарат использовался не менее 2 недель, артериальное давление стабильное и в пределах нормы; процедуры афереза ​​не разрешены
Радиоактивный йод сдача крови разрешена через 1 год после окончания приема лекарства
Применение препаратов золота сдача крови запрещена
Легкие снотворные, успокоительные сдача крови разрешена
Лекарства, принимаемые при повышенной кислотности желудка сдача крови разрешена, если нет других противопоказаний
Слабительные сдача крови разрешена
Лекарства от тошноты и рвоты сдача крови разрешена
Лекарства, применяемые при сахарном диабете сдача крови запрещена
Рентген-контрастные вещества (содержащие йод) сдача крови разрешена через 2 недели после окончания приема лекарства, если нет других противопоказаний
Пероральные противогрибковые препараты сдача крови разрешена через 1 месяц после окончания приема лекарства
Лекарства от эпилепсии сдача крови запрещена; в случае вылеченной эпилепсии сдача крови разрешена  через 3 годa  после выздоровления и окончания приема лекарства
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Гастрит сдача крови разрешена через 1 месяц после выздоровления
Острая язва желудка и 12-перстной кишки сдача крови разрешена через 6 месяцев после выздоровления
Хроническая язва желудка и 12-перстной кишки сдача крови запрещена
Острый холецистит сдача крови разрешена через 1 месяц после выздоровления
Хронический холецистит сдача крови запрещена
РАССТРОЙСТВА ВНУТРЕННЕЙ СЕКРЕЦИИ И ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ
Недостаточность функции щитовидной железы при гипотиреозе, компенсированном L-тироксином, сдача крови разрешена если ежедневнaя доза  L-тироксинa в течение последних 6 месяцев не изменилась
Сахарный диабет сдача крови запрещена
КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ
Легкая диарея сдача крови разрешена через 1 неделю после выздоровления
Дизентерия сдача крови разрешена через 1 месяц после выздоровления
Сальмонеллез кровь можно сдавать через 2 недели после выздоровления и при негативных результатах контрольных анализов
ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПЕРЕДАЮЩИЕСЯ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ
Генитальный герпес сдача крови разрешена через 4 месяца после выздоровления при первичном заражении; при повторном обострении заболевания сдача крови разрешена через 2 недели после выздоровления
Гонорея сдача крови разрешена через 4 месяца после выздоровления
Хламидиоз сдача крови разрешена через 4 месяца после выздоровления
Кондилома сдача крови разрешена через 4 месяца после выздоровления
Микоплазменная инфекция сдача крови разрешена через 4 месяца после выздоровления
Сифилис сдача крови запрещена
Уреаплазма сдача крови разрешена через 4 месяца после выздоровления
ВАКЦИНИРОВАНИЕ
БЦЖ, желтая лихорадка, краснуха, корь, свинка, полиомиелит (перорально), ослабленная вакцина брюшного тифа, ослабленная вакцина холеры сдача крови разрешается через 4 недели после вакцинации, если донор здоров
Вирусный гепатит В сдача крови разрешается через 2 недели после вакцинации, если донор здоров
Холера, брюшной тиф (вакцина из умерщвленных бактерий) сдача крови разрешена, если донор здоров
Дифтерия, столбняк
вирусный гепатит А
клещевой энцефалит
вирус папилломы
сдача крови разрешена, если донор здоров
Грипп, полиомиелит (укол), японский энцефалит сдача крови разрешена, если донор здоров
Рак шейки матки (вакцина HPV) сдача крови разрешена, если донор здоров
Бешенство сдача крови разрешена, если донор здоров. В случае укуса животным, зараженным бешенством, сдача крови запрещена в течение 1 года
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Гипертоническая болезнь сдача крови разрешена если нет осложнений, артериальное давление в результате как минимум 2 недели назад начатого лечения стабильно и в пределах нормы
Миокардит сдача крови разрешена через 2 годa после окончания лечения
Инфаркт миокарда сдача крови запрещена
Повторный венозный тромбоз сдача крови запрещена
БОЛЕЗНЕННЫЕ СОСТОЯНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С КРОВЬЮ, КРОВЕТВОРЕНИЕМ И ИММУННЫМИ МЕХАНИЗМАМИ
Хроническая анемия сдача крови запрещена
Pевматоидный артрит, склеродермия, системная красная волчанка, дерматомиозит
сдача крови запрещена
ОГРАНИЧЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ИНЫМИ ПРИЧИНАМИ
Менструация сдача крови запрещена во время менструации и в течение 3 дней после ее окончания
Пирсинг кожи и слизистых, татуировка сдача крови разрешена через 4 месяца после пирсинга/татуирования
Иглотерапия в случае повторно используемых игл сдача крови разрешена через 4 месяца после иглотерапии
Укус клеща сдача крови разрешена через 2 месяца после укуса
Контакт поврежденной кожи или слизистой с чужой кровью (также и у половых партнёров) сдача крови разрешена через 4 месяца после последнего контакта

Лечебное питание после удаления желчного пузыря

  Лечебное питание после удаления желчного пузыря должно способствовать стимуляции желчевыделительной функции и нормализации нарушенного обмена веществ.
 
  Лечебное питание начинается еще в больнице. 6 первые часы после операции — голодание, через 10-12 часов — небольшое количество жидкой пищи (нежирный бульон, суп, кисель). Начиная с 3-4 дня, рацион расширяют за счет перетертых отварных овощей, пюре из мяса и рыбы, перетертых каш. На 5-6 день больного переводят на диету №5 (вариант с перетертой пищей), а через 2-3 недели на диету №5 (обычный вариант).

  В домашних условиях после выписки из больницы больной должен придерживаться диеты №5 в течение 3-х месяцев. Постепенно после выздоровления диету расширяют и приближают к рациональной. По не следует употреблять острых, жирных, жареных, консервированных блюд. Алкоголь запрещен и после выздоровления. Для улучшения желчевыделения рекомендуется постоянно употреблять растительное масло, овощи, фрукты, ограничить употребление сахара.

ПРИМЕРНОЕ МЕНЮ (ЩАДЯЩАЯ ПЕРЕТЕРТАЯ ДИЕТА)

1-й завтрак: омлет паровой из 2-х яиц, каша овсяная на молоке без сахара — 100г, чай с молоком — 1 стакан.
2-й завтрак: свежий сыр — 100г, запеченное яблоко без сахара.
Обед: суп рисовый с овощами протертый — 250г, котлеты мясные паровые — 100г, пюре из моркови — 130г, компот из сухофруктов — 1 стакан.
Ужин: рыба нежирная отварная — 150г, морковно-яблочное пюре — 250г, чай — 1 стакан.
На ночь: кефир — 1 стакан.
На весь день: хлеб белый — 200г, сахар — 30г.

  Лечение минеральными водами и лекарственными растениями больным после удаления желчного пузыря назначается через 6 месяцев после операции и происходит так же, как и при хронических холециститах.

Читайте также

Лечебные диеты

Хирургия: бесплатная онлайн-консультация врача хирурга

Вопросы и ответы

анонимно (Женщина, 17 лет),

Киста копчика

У меня киста копчика воспалилась неделю назад. Я сразу пошла к врачу и она отравила в больницу на операцию, пришла я они сказали что операцию делать пока не надо и…

анонимно (Женщина, 46 лет),

Здравствуйте. 29.01 моей дочери 17 лет в частной клинике хирург вскрыл фурункул и поставил дренаж. Сказал на следующий день дренаж убрать и делать перевязки. Через 2 дня моя дочь стала…

анонимно (Женщина, 20 лет),

Нарыв на груди

Добрый день! Месяц назад на груди появилось небольшое уплотнение (бугорок) И вот 5 февраля при касании боль стала похожей на пробивающую током, вокруг покраснение, и боль дергающая 2 дня подряд…

анонимно (Женщина, 27 лет),

Боль в паховой области

Здравствуйте. После сна, при изъятии тампона, почувствовала резкую боль в паховой области. Локация: с внутренней стороны бёдра у влагалища. Пальцами почувствовала припухлость, болит все время в любом положении. Возможно дернула…

анонимно (Женщина, 42 года),

Здравствуйте, доктор! Прошу Вас о консультации. 2 мес назад увеличились лимфоузлы на шее, ОАК в норме был по состоянию на 7 и 27 Ян. УЗИ делала 5 Ян было 2…

анонимно (Женщина, 57 лет),

Шишка после укола

Здравствуйте, в начале декабря делали уколы антибиотиков, образовалось уплотнение, делали йодную сетку, стало меньше. Сейчас опять образовалось уплотнение, припухлось и кожа немного покраснела, боли и температуры нет. Подскажите что можно…

анонимно (Женщина, 31 год),

Две недели тянуло живот и в итоге острый аппендицит

Здравствуйте. Две недели тянуло справа внизу живота. Появилась тошнота однократно рвота, температура 37,2 . Беременность вторая, срок 7 недель, по узи омт все было спокойно. Списывали на то, что жёлтое…

анонимно (Женщина, 36 лет),

Гранулема передней брюшной стенки после кесарева сечения

Добрый день. Подскажите, пожалуйста, может ли образрваться гранулема спустя 5 с половиной лет после экстренного кесарева сесения (вертикальный разрез, шов 12 см)? Дело в том, что 16.11.2016 было кесарево экстренное…

анонимно (Женщина, 36 лет),

Вакцинация перед операцией

Добрый день! Подскажите пожалуйста, мне предстоит операция через 15 дней по поводу послеоперационной невправимой грыжи, как считает хирург, но по узи ставят воспалительный инфильтрат передней брюшной стенки. Можно ли в…

анонимно (Мужчина, 19 лет),

Воспаление послеоперацинного шва

Здравствуйте, 6 лет назад у моего сына была операция Безуар желудка. Через год удалили легатурный свищ, ещё через пол года, ещё раз была операция по удалению свища. Сейчас всё время…

анонимно (Мужчина, 28 лет),

Паховая грыжа

Здравствуйте, Я спортсмен(бег,фитнес,йога),паховая грыжа правосторонняя(с выпячиванием в мошонку)давновато она,не беспокоит даже при занятиях спортом,операцию планирую в ближайшее время(чтобы не произошло ущемление в ненужный момент),начал заниматься спустя 10 лет растяжкой ног(упражнения…

анонимно (Мужчина, 30 лет),

Выделение жидкости после операции на паховой грыжу

Здравствуйте, выделяется жидкость с места дренажа после операции. На паховую грыжу , прошло уже 20 дней до сих пор не затянулась рана откуда вытекает жидкость , подскажите что надо делать…

анонимно (Мужчина, 41 год),

Полипы желчного пузыря

Возраст 41г. Узи выявил множественные полипы желчного пузыря. Как давно они начали появляться — не известно. Около 8 штук. Самый большой около 12 мм. Не болит. Что делать? Так жить…

анонимно (Женщина, 27 лет),

Гиперпластический полип

Добрый день! У меня НЯК с июля 2017 года. В ноябре 2019 года была предпоследеняя колоноскопия с биопсией. Результат которой прилагаю.(фото 1 и 2)У меня вопрос, насколько это вообще опасно?…

анонимно (Мужчина, 61 год),

Болит точка чуть выше сгиба локтя левой руки

Здравствуйте! Около полугода беспокоит боль в левой руке чуть выше сгиба локтя. Боль не постоянная, но регулярно бывает и за полгода не прошла. При надавливании больнее, при подъёме веса больше…

анонимно (Женщина, 24 года),

Боль внизу живота слева и паховая грыжа

Вчера заколол низ живота в области грыжи или чуть выше. Грыжа вылазила раньше большая ,сейчас вылазит еле заметна. Так как не было врача хирурга они все на больничном она пощупаоа…

анонимно (Женщина, 1 год),

Пролежни на крестце у грудничка 1 5 месяца

На протяжении месяца у ребёнка прогрессирует пролежень. Сначала думала, что обыкновенное раздражение, опрелости. Пользовались судокремом, мазала зелёнкой. Когда поняла, что это на самом деле, узнала, что зеленку применять было нельзя….

анонимно (Женщина, 37 лет),

Осложнения после лапароскопии желчного пузыря

Добрый день! Мне 37 лет. 10 дней назад была проведена лапароскопия желчного пузыря. На 7 день сняли швы и выписали. В день выписки заболела: сильный кашель. Сейчас в месте двух…

анонимно (Женщина, 32 года),

Шишка в области солнечного сплетения

Здравствуйте. В области солнечного сплетения образовалось уплотнение, я его заметила когда оно увеличилось. На данный момент беспокоит при контакте с одеждой или когда трогаешь не приятные и болезненные ощущения. В…

анонимно (Женщина, 29 лет),

Под ногтем образование

Снялп гель лак на ногах, на большом пальце была пустота. Часть ногтя сняли, а там как шарик с жидкостью. Что это может быть?

Екатерина Лысых (Женщина, 10 лет),

Лимфоузлы и их удаление

Лимфоузлы и их удаление Здравствуйте. Подскажите пожалуйста, как быть ребенку 10 лет. С 5 лет ставили диагноз лимфааденомапартия подчелюстных и подбородочного лимфоузлов. Мы посещали и гематолога, иммунолога, онколога. Из назначенного…

анонимно (Женщина, 35 лет),

Ребёнок проглотил монетку

Ребёнок проглотил 2х рублевую монетку. Сделали рентген, врач говорит ждать 5 дней, если сама не выйдет, то фгсд делать. Можно ли как-то поспособствовать не выходу физиологическому?

анонимно (Мужчина, 24 года),

Воссполение после обрезание

Здравствуйте ребенку 8 месяцев, 12 дней назад делали обрезание через 3 дня внизу головки почернело, сходили к хирургу обратно сказал это гемотома сам рассасется рано хорошо заживает. спустя 12 дней…

анонимно (Женщина, 39 лет),

Полипы в желчном пузыре Тактика

Здравствуйте, На УЗИ брюшной полости в желчном пузыре обнаружены полипы.Со слов врача скорее всего «холестериновые». В ноябре 2019г. был один полип (размер 0.3см), сейчас (январь 2022г) несколько образований( размеры 0.2-0.3см)….

Мария Агапова (Женщина, 16 лет),

У меня врос ноготь я его отстригать и начадлсь это

Что мне с этим делать и как лечит подскажите пожалуйста, ходить больно, палец опух. Доброй ночи)ноготь с той с торгов где кровь он белый как будто собирается оторваться когда трогаешь…

анонимно (Женщина, 31 год),

Добрый вечер. Дочери 1 год 5месяцев. Поставили диагноз гранулема пупка. Дали лечение солью, но без результатно. Он уже зарос и уже питаюется кровью. Скажите пожалуйста не булет ли он увеличиваться…

A Z (Женщина, 77 лет),

Удаление гигромы

Здравствуйте! У мамы гигрома на запястье, доставляет сильный дискомфорт. Можно ли удалить? И если да, насколько это сложная операция в её возрасте (77 лет)?

анонимно (Мужчина, 67 лет),

Фиброз печени

Здравствуйте. Помогите пожалуйста в лечении папы (67лет). Болезни уже имеющиеся : в июле 2018 проведена операция на желчных протоках, удалили 3 камня. в сентябре 2018 проведено шунтирование, в феврале 2020. ..

анонимно (Женщина, 29 лет),

Упала с лестницы неделю назад. Ушибла верхнюю часть стопы и голень вблизи кости. Беспокоит боль и припухлость вокруг счесаной раны на голени. Особенно к вечеру, нога отекает. Прилагаю фото, желтизна…

анонимно (Женщина, 27 лет),

Эпигастральная грыжа

Здравствуйте! После первых родов появился небольшой диастаз, позже появилась надпупочная эпигастральная грыжа. Небольшая, никакого дискомфорта не причиняет. Планирую вторую беременность. Задумалась, можно ли с этой грыжей беременность и роды? Или…

анонимно (Женщина, 25 лет),

Опухла щиколотка с внутренней стороны

Здравствуйте помогите пожалуйста. летом опухла часть ноги где щиколотка с внутренней стороны,опухла не сильно.заметила только в сравнении со второй,косточку не видно стало. пошла к хирургу,она мне сказала «это жара» приходите…

анонимно (Женщина, 25 лет),

Полторы недели назад сделали укол Ношпы в ногу. Через какое-то время появилась распирающая боль в мышце ниже места укола. Преимущественно болит при напряжении или растяжении мышцы бедра( при приседании или…

анонимно (Мужчина, 26 лет),

Шишка возле уха

Здравствуйте! У мужа возле уха шишка уже давно, не болит,никакого дискомфорта нет от нее. Меня она очень смущает и направила его к терапевту. Терапевт под вопросом поставил жировик и направил…

анонимно (Женщина, 32 года),

Немеет нога после операции

Здравствуйте.17.01.22 была операция по удалению трубы лапараскопия под общим наркозом.На данный момент беспокоит чувство онемения в сгибе между пяткой и ногой ,тянет.Не болит ,но не приятно. С чем это связано и…

анонимно (Мужчина, 29 лет),

Лигатурный инфильтрат

6 января сделали операцию по удалению острого флегманозного аппендицита, лапороскопическим методом. После выписки почувствовал уплотнение над пупочным швом, 24 января сделал узи мягких тканей. В заключении: лигатурный инфильтрат послеоперационного рубца…

анонимно (Женщина, 54 года),

Вросший ноготь

Здравствуйте!Сначала было болезненное воспаление,гной(гной не выходил)потом стало вот как на фото,это место твердое и если заденешь больно,что мне делать?и есть ли вероятность до лета отложить визит к врачу,в пандемию не…

анонимно (Женщина, 7 лет),

Красное пятно у ребенка

У ребёнка с рождения было две маленькие точки красные еле заметные на спине и они заметно выросли ребёнку 7 мес и эти два пятнышка соединились и стали одним пятном красным. ..

анонимно (Мужчина, 19 лет),

Когда садился в машину ударился копчиком об ремень, прошло 5 дней боль не усилилась и не уменьшилась. Боль чувствуется только когда садишься прям на копчик, когда садишься на попу боли…

анонимно (Женщина, 35 лет),

Уплотнение над пупком

Здравствуйте У меня уплотнение над пупком , не болит вообще . Прочитала что это может быть все что угодно , от грыжи до онкологии . Уплотнение появилось месяца 2 назад…

анонимно (Мужчина, 39 лет),

Через сколько времени можно в баню после снятия швов

Здравствуйте. Удалили 10 дней назад атерому в паху и вчера сняли сняли швы. Через сколько дней, либо недель, допускается посещение парной? Заранее, огромное спасибо!

%PDF-1.5 % 88 0 объект >>> эндообъект 87 0 объект >поток UUID: 7d10918f-1dd2-11b2-0a00-bf007805c2ffxmp. did: A042E12888E7DF11B79BAE5573D8E481adobe: DocId: INDD: 437f15e5-de85-11de-ab7b-8f9faeb538c5proof: pdfxmp.iid: 9F42E12888E7DF11B79BAE5573D8E481xmp.did: ACC7AABBC295DF11BA7CDC94C170AB6Cadobe: DocId: INDD: 437f15e5-de85-11de- ab7b-8f9faeb538c5default

  • сохраненоxmp.iid:C73EFE9E5B07DF119641CC494E4C377A2010-01-22T08:39:53-05:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:C83EFE9E5B07DF119641CC494E4C377A2010-01-22T08:39:53-05:00Adobe InDesign 6.0/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:C93EFE9E5B07DF119641CC494E4C377A2010-01-22T08:41:55-05:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:D03EFE9E5B07DF119641CC494E4C377A2010-01-22T08:45:30-05:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:541E95E4E91BDF119DCA9A2E1E91570A2010-02-17T12:28:42-05:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp. iid:D1F1394EDF31DF11B2718A9696A92DAC2010-03-17T12:08:20-04:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:3F9AD1F8C53DDF1199EAC1661C3A169D2010-04-01T15:37:13-04:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:4C2D2A974A5CDF11A9CCAE0EEBD4108B2010-05-10T13:54:20-04:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:9BBD50D4FB5CDF119832ACD89FC7BF2D2010-05-11T09:08:52-04:00Adobe InDesign 6.0/
  • savexmp.iid:5914DD35447DDF11B3DEE32177611D822010-06-21T10:49:35-04:00Adobe InDesign 6.0/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:5A14DD35447DDF11B3DEE32177611D822010-06-21T10:49:35-04:00Adobe InDesign 6.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:CAE69131BD95DF11BA7CDC94C170AB6C2010-07-22T14:55:44-04:00Adobe InDesign 6.0/метаданные
  • savexmp. iid:ACC7AABBC295DF11BA7CDC94C170AB6C2010-07-22T14:55:44-04:00Adobe InDesign 6.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:F5DFE631D0AADF11B4DAC3A9A32213BD2010-08-18T09:55:01-04:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:3D7BEED410BDDF1192ECA40FCEEC4E462010-09-10T15:48:28-04:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:D464242CB7DADF11ABB1D8112A0459CC2010-10-18T08:56:49-04:00Adobe InDesign 6.0/
  • savexmp.iid:9F42E12888E7DF11B79BAE5573D8E4812010-11-03T16:23:03-04:00Adobe InDesign 6.0/метаданные
  • savexmp.iid:A042E12888E7DF11B79BAE5573D8E4812010-11-03T16:23:03-04:00Adobe InDesign 6.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:A142E12888E7DF11B79BAE5573D8E4812010-11-03T16:48:43-04:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp. iid:A242E12888E7DF11B79BAE5573D8E4812010-11-03T17:00:50-04:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:A342E12888E7DF11B79BAE5573D8E4812010-11-03T17:00:58-04:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:579F33E516E8DF11BF8C8B0F67B2BFB42010-11-04T09:24:47-04:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:589F33E516E8DF11BF8C8B0F67B2BFB42010-11-04T09:25:01-04:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:599F33E516E8DF11BF8C8B0F67B2BFB42010-11-04T09:25:16-04:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:5A9F33E516E8DF11BF8C8B0F67B2BFB42010-11-04T09:25:28-04:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:5D9F33E516E8DF11BF8C8B0F67B2BFB42010-11-04T09:25:46-04:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp. iid:609F33E516E8DF11BF8C8B0F67B2BFB42010-11-04T09:26-04:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:EFE9AF1A17E8DF11BF8C8B0F67B2BFB42010-11-04T09:26:18-04:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:F2E9AF1A17E8DF11BF8C8B0F67B2BFB42010-11-04T09:26:33-04:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:F5E9AF1A17E8DF11BF8C8B0F67B2BFB42010-11-04T09:26:48-04:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:6B95883617E8DF11BF8C8B0F67B2BFB42010-11-04T09:27:04-04:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:6E95883617E8DF11BF8C8B0F67B2BFB42010-11-04T09:27:20-04:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:6F95883617E8DF11BF8C8B0F67B2BFB42010-11-04T09:30:14-04:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp. iid:7095883617E8DF11BF8C8B0F67B2BFB42010-11-04T09:31:08-04:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:7395883617E8DF11BF8C8B0F67B2BFB42010-11-04T11:07:05-04:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:7495883617E8DF11BF8C8B0F67B2BFB42010-11-04T11:07:22-04:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:38C86AF098EDDF11A127B1ED568733B92010-11-11T08:38:16-05:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:36F30A058BF1DF118E7ACA840110246F2010-11-16T09:14:12-05:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:205DE71551F2DF118811F71EE5C85E3A2010-11-17T08:46:31-05:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:215DE71551F2DF118811F71EE5C85E3A2010-11-17T08:46:42-05:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp. iid:684AB280330DE0118DCBE18F40F1A4962010-12-21T13:58:37-05:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid: 550C0DB35838E011BDB98F69FAF984082011-02-14T11:37:23-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:560C0DB35838E011BDB98F69FAF984082011-02-14T11:37:23-05:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • savexmp.iid:AE7284F50E39E011954281B2D9A2EAA22011-02-15T09:22:03-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:B3F0B7260F39E011954281B2D9A2EAA22011-02-15T09:23:25-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:30359CAED639E011B873857C95BC94DB2011-02-16T09:11:43-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • 2011-02-17T11:30:23-05:002022-04-02T04:23:24-07:002022-04-02T04:23:24-07:00Adobe InDesign CS5 (7.0.3)
  • 1JPEG256256/9j/4AAQSkZJRgIABAgEAB /7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA+0AAAAAABAASAAAAAAEA AQBIAAAAAQAB/+4AE0Fkb2JlAGSAAAAAAAQUAAgAg/9sAhAAMCAgICAgMCAgMEAsLCxAUDg0NDhQY EhMTExIYFBIUFBQUEhQUGx4eHhsUJCcnJyckMjU1NTI7Ozs7Ozs7Ozs7AQ0LCxAOECIYGCIyKCEo MjsyMjIyOzs7Ozs7Ozs7Ozs7Ozs7OztAQEBAQDtAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED/wAARCAEA AMADAREAAhEBAxEB/8QBQgAAAQUBAQEBAQEAAAAAAAAAAwABAgQFBgcICQoLAQABBQEBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAEEAQMCBAIFBwYIBQMMMwEAAhEDBCESMQVBUWETInGBMgYUkaGx QiMkFVLBYjM0coLRQwclklPw4fFjczUWorKDJkSTVGRFwqN0NhfSVeJl8rOEw9N14/NGJ5SkhbSV xNTk9KW1xdXl9VZmdoaWprbG1ub2N0dXZ3eHl6e3x9fn9xEAAgIBAgQEAwQFBgcHBgI7AQACEQMh MRIEQVFhcSITBTKBkRShsUIjwVLR8DMkYuFygpJDUxVjczTxJQYWorKDByY1wtJEk1SjF2RFVTZ0 ZeLys4TD03Xj80aUpIW0lcTU5PSltcXV5fVWZnaGlqa2xtbm9ic3R1dnd4eXp7fh2+f3/9oADAMB AAIRAxEAPwD0/D/olH/Fs/6kJKTJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJ KUkpSSlJKQ5n9Ev/AOLf/wBSUlKw/wCiUf8AFs/6kJKanV+q5HTPS+z4N2d6u7d6AJ2bdsboa7mU lOd/zp6j/wCUeb/mu/8ASaSlf86eo/8AlHm/5rv/AEmkpX/OnqP/AJR5v+a7/wBJpKdDpHVsnqTr RfgX4PphpBuBG6Z4lreISU6SSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSmr1HLvwsf1sfGflv3Bv pV8wZ14KSnL/AOcXVP8Aykyvv/8AMUlM8fr3Urr66bOkZFTbHta6xx0aCYLj7eySnbSUhzP6Jf8A 8W//AKkpKVh/0Sj/AItn/UhJTh/W6wM+yTVi2T6n9Lpsuj+b+h6THx5yksnjhP5hbzvrt/7jdK/9 hMj/ANIpUt+7Yv3R9ivXb/3G6V/7CZH/AKRSpX3bF+6PsV67f+43Sv8A2EyP/SKVK+7Yv3R9jvfV /pWLn02ZGfg4D6yQKTRS5hkbt+4WtafCEqV92xfuj7HB9dv/AHG6V/7CZH/pFKlfdsX7o+xXrt/7 jdK/9hMj/wBIpUr7ti/dh3K9dv8A3G6V/wCwmR/6RSpX3bF+6PsV67f+43Sv/YTI/wDSKVK+7Yv3 R9ivXb/3G6V/7CZH/pFKlfdsX7o+xvdGx6+o5zah5nTX1t99oZjWMdsGhg21tEyQlSvu2L90fYw6 u3Hw+o3Y2Pi9NbXWQGizFtc7VoOprqLe/ZKlfdsX7o+xqeu3/uN0r/2EyP8A0ilSvu2L90fYr12/ 9xulf+wmR/6RSpX3bF+6PsZVv9axtVeL0ove4NaDi3jUmBqaoSpX3bF+6Psel6Z9XqPTf+1un4G+ Rs9CsREAzuHilSvu2L90fY3P+b3Qv/K/G/7bb/clSvu2L90fYr/m90L/AMr8b/ttv9yVK+7Yv3R9 jX6pg4WB04sw8hnRWUsaXXVABMHQhpZykvhCMB6RTS6Tn4WBc+zM6+3Oa5u1rHjaGmZ3fTckueg xMzFzqvXxLW3VyW7m6iR2SUmSUhzP6Jf/waW/wD6kpKVh/0Sj/i2f9SEIs7p1Wfs9Wy6v05j0bH VzujnYRPCSmr/wA3cT/uRmf+xNn/AJJJTexMVmHSKK3WPaCTNry92v8AKdqkpOkpSSnK/wCbuJ/3 IzP/AGJs/wDJJKSY/RMbGuZey7Jc5hkB973NPxatTBSU6KSlJKUkpSSnPyei4+Ve6992Sxz9S2u97 GiBGjWmAkpF/zdxP+5GZ/wCxNn/kklK/5u4n/cjM/wDYmz/ySSmTPq/ise14vyyWkEA5FhGniNyS nTSUpJSklNDrLL34e3HwquoP3j9BdtDY1936TTRJTndMwLMjIczqfQcPEqDCW2NFLyXS2Gw2e0pK dujGx8Wv0sWplLJnZW0MEnvDQElJUlIcz+iX/wDFv/6kpKVh/wBEo/4tn/UhJSZJSklKSUpJSklK SUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUtEpKUBCSl0lKSUhzP6Jf8A8W//AKkpKVh/0Sj/AItn /UhJSZJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSHM/ol/8Axb/+ pKSlYf8ARKP+LZ/1ISU1ur9Xr6PXj2W0XXjJyKsVvo7Pa+5wYzd6llehcY0SUk6d1PH6nXa+kOY/ Htdj31WAB9djIJa7aXDhwOh5KSm2kpSSlJKUkpgy2u3d6bg7a4tdBmHDkJKauZ1JuHm9PwnVl56h bZS14IAYa6rL5I7yK4SUrP6k3AvwaXVl/wBvyPsrXAgBrvTtuk/KopKbqSkeRcMaizIc17xW0uLa 2l7zHZrRqSkpIkppZnUm4ed0/CdWXnqFtlLXggBhrqsvkjvIrhJTdSUjvvbQ1rnNe/c9lcVtLiC9 wbJjsJ1PZJSRJSHMyqcDDvzsg7acat91h8G1tL3fgElMcTLGQwCzYy/Y2x9TX7y1ry7YZhp92w9k lNhJSklKSUpJSHM/ol//ABb/APqSkpWH/RKP+LZ/1ISU5n1n6fkdTxsPGx3VNczNxsh4q2uqLm0W C1za3MY924huiSmg76tdVqx24WPfXbj0Zj8lgusd6l9dzLWuqyHuqtksdZLXkOnaJgiUlJLvq5n3 1Z+LbbVa3KodXi5djnOvxnOx2Y+wDb7m727924GTxOqSkFn1b6xk4+QzI+zbsjOwcs1NusLG14za G3Vh4oNPv9Ixp+dqkpf/AJqZtD827D9Bj7Mtt2Oxz3Fr8ZtNVX2e3fVYG++rdO16SkVn1S6ici3J qGOLB9gdi2Pte59LsW+y28Nd9nEB9VnpiO2hEJKdTpnRL+nYPU8WttDbMy/KvpsbuG77Q+yxgtDW sI2b9ujjpxCSnNr+qOa/YM4Y2TSzNsy/sryTWa7sT7K+rSlrR7y5+jdfjqkpTPq11PFyMF+TlUX1 YN9Frcu97hfDMQ4T6hLHD3PPqD36kn4pKV/zR6l9mpqfdVa5h6cLmPc/ZccK11l+Q+WO/SXMIaRH xcUlNSn6odTHTur9MqsxIzMR2LXW2x+2t5yMq2re30faG03MaP6scQkpuV/VjqtNjcikYjL/ALVn 2WWb7Jfj5Tb/AEKXFtTHEMfYwlsiNuiSkmB9W+rY2diZFr6HVUdQszSxr3exluH9lLK2ihjf5xxf 258UlMczo93UvrTmP9M1ipnTr6MtwcNr6Lch9rKnbIO9h3P9w0PdJTCj6r9ZZhmq5+M6w9Qwc8Na 57a2fZfQ9ZrP0Wm40kj+tqZ1KU2Pq/8AVzqHSeoMyrfs7WOry2ZHpOcXWG7K+0Y0zUyfTrc5up0n RJSHqP1Y6rnW9Tch54ZnYWbiMYXOALr3Mdj2WfonGa9p7mJ9sDRJS931VzRffkYP2XGfdjYNQ26Q cSx77av5n+btaQ0ny1aUlJ+l/Vu/G6w3qOWys1sx2NqYLn2Gq/1Mh9hZNVTS3bftGggCIAhJT0aS lJKUkpDmf0S//i3/APUlJSsP+iUf8Wz/AKkJKcf6z2V15nQXPLWkdT0nT/tLmD8pCSnNo+ueVksq 2HGqF+bViMyLGuDPTuxHZbbCz1QfptLILh5wZCSklP1uz/tWPi5NVLHvdbVdEgNLKbr6rgXP+hZ6 Wgjhw90ghJSzPrV1f9kYnUHUUWWZmBZ1CsVB5Y99bKHtw26n9K8vfHP0eCkpm/635VGZZj5mO3Go FzqxlkB9FTGuLPUvsbaNusNLXNbqdC5oJSU2rOv5zLvRZXVbZXZiV+m0OnIryTW2zIxzuPsr3nkH 6JkxqkpyMj61dRtxhdkMxn4xyDW/0zZW6l9HUasRoscLvz2O3jj6J5B0Snouk9Xd1PIyK3Guo0Pt qfikEXs9Ox1bLH+6NtjAHN0790lOF1/rB6h0nJa99NDsbPxq3Y9gIuqNXUKGMsfLh7XsG4aDQ8lJ TaxvrRnXsbS8Y9drXZ9T8khwofdg2tqZW1vqS02tJeAXmAO6SmhifWC3Czep5HotofmZuMMgXFu3 FL+nU2fpTvrb/OM9PVw1PyKU7WP1rOzsjIwaTRiZdLB6dF4dYbN9LLW3M2vr3VCx5YfhyCkpz/8A nX1VmJi5j8Zjm3b2ZFdbP0tVmP6bMgNrN49QNtLm+0l2mjXdkpjj/WjqVPT2OyX49uTblZtLXWRT Wx1Fz2U0WOdb7XWCNp5j81x5Sk3VPrHmnpnWLMF9WPmdPpvIxXtL72mv+bujfBY9oJadvhzqElJX /WPOa+5tQouOPdVTtaCDdVZVXYcyv9JHptc90jXRp90pKc/C+unUbRj2ZBxC25vS7HNY1zSG9Tca nNDjc7WpzZmNRpA5SU7nR8/quVl5OJntqa/Ce+u706nsa/cQ/HdW59jgQaj7/wCUkp2ElKSUpJSk licz+iX/APFv/wCpKSlYf9Eo/wCLZ/1ISUmSU1svp+LnPx7Mlpc7EtGRSQ5zdtga+vd7SJ9ryIKS mykpSSlJKUkpr4OBi9No+zYbSyovst2lzn+617rXmXknVziUlNhJSklKSUpJSklMKaa8eptNQhre JJJM6kknUklJTNJSklKSUpJTCumup1j2D3Wu3vJJMmA3v5NSUzSUpJSklKSUhzP6Jf8A8W//AKkp KVh/0Sj/AItn/UhJTX6tmZGDRVZjta51l9VJa4Tpa8M097NdfFIseWZgAR3DhdR6z12jLdVXlYFI DWH07nBj2lzGuO5pc6NT4pLxdNb9v/WD/ud0z/txv96SVft/6wf9zumf9uN/vSUr9v8A1g/7ndM/ 7cb/AHpKV+3/AKwf9zumf9uN/vSUr9v/AFg/7ndM/wC3G/3pKXHX+vQZzumzpEWNj56pKW/b/wBY P+53TP8Atxv96SnqupXXUYF91D2V2MYSx9phgP8AKPgkp5X9v/WD/ud0z/txv96Slft/6wf9zumf 9uN/vSUr9v8A1g/7ndM/7cb/AHpKV+3/AKwf9zumf9uN/vSUr9v/AFg/7ndM/wC3G/3pKV+3/rB/ 3O6Z/wBuN/vSUzp6z9Zci1tNGX06yx5hrGvaST5CulN3/s7/AO6iSncwPtn2Sv8AaG37TH6TZ9GZ PHySU2ElKSUpJSHM/ol//Fv/AOpKSlYf9Eo/4tn/AFISU5v1lyLsfHpNJxJNk/rsbZA0LZI9ySCA d3mcm+/MudkZP7GttfG57nyTADR+f4BJKLb/ACOif5//AJmkpW3+R0T/AD//ADNJStv8jon+f/5m kpW3+R0T/P8A/M0lK2/yOif5/wD5mkpW3+R0T/P/APM0lK2/yOif5/8A5mkp73MGKcWwZu37Pt/S 79G7fNJTh+l9R/HC/wA5v96Slel9R/HC/wA5v96Slel9R/HC/wA5v96Slel9R/HC/wA5v96Slel9 R/HC/wA5v96Slel9R/HC/wA5v96Sk+DV9U/tVZwPspyQZr9NwLpA7QfBJTtpKUkpSSlJKUkpDmf0 S/8A4t//AFJSUrD/AKJR/wAWz/qQkpxvrcwvxaAGYr4sOmZYK28fmk2V6pKeX+zu/wBD0f8A9iG/ +9CSlfZ3f6Ho/wD7EN/96ElK+zu/0PR//Yhv/vQkpX2d3+h6P/7EN/8AehJSvs7v9D0f/wBiG/8A vQkpX2d3+h6P/wCxDf8A3oSUr7O7/Q9H/wDYhv8A70JKV9nd/oej/wDsQ3/3oSU911kbul5LQK3T WdLjtrP9d25sD5pKeF+zu/0PR/8A2Ib/AO9CSlfZ3f6Ho/8A7EN/96ElK+zu/wBD0f8A9iG/+9CS lfZ3f6Ho/wD7EN/96ElK+zu/0PR//Yhv/vQkpX2d3+h6P/7EN/8AehJSXGOTh4sycZnSK7a5LXjI bIkR3yPNJTof84vrF/p+l/8Ab9f/AKWSU9P0u+/J6fTfkmt1rwS80kOrJk/RILh+KSm2kpSSlJKQ 5n9Ev/4t/wD1JSUrD/olH/Fs/wCpCSnH+tjd2LR+jxLf0h0zbPTaNPzT6leqSnmfS/7q9G/9if8A 36SUr0v+6vRv/Yn/AN+klK9L/ur0b/2J/wDfpJSvS/7q9G/9if8A36SUr0v+6vRv/Yn/AN+klK9L /ur0b/2J/wDfpJSvS/7q9G/9if8A36SUr0v+6vRv/Yn/AN+klPcdYE9LyRtrf+jPtvdtrP8AXdub A+aSnh/S/wC6vRv/AGJ/9+klK9L/ALq9G/8AYn/36SUr0v8Aur0b/wBif/fpJSvS/wC6vRv/AGJ/ 9+klK9L/ALq9G/8AYn/36SUr0v8Aur0b/wBif/fpJSvS/wC6vRv/AGJ/9+klK9L/ALq9G/8AYn/3 6SU9r0MR0rHG2pntPtx3b6xqfoO3Pn70lN9JSklKSUhzP6Jf/wAW/wD6kpKVh/0Sj/i2f9SElON9 b6h44tDa8ejJIsJ25FvpAacg+tTP3pKeV/Z+R/5WdP8A/Ys/+9ySlfs/I/8AKzp//sWf/e5JSv2f kf8AlZ0//wBiz/73JKV+z8j/AMrOn/8AsWf/AHuSUr9n5H/lZ0//ANiz/wC9ySlfs/I/8rOn/wDs Wf8A3uSUr9n5H/lZ0/8A9iz/AO9ySlfs/I/8rOn/APsWf/e5JT3nWmGzpWUxrGWl1ZAZY7Yx3k52 9kf5wSU8H+z8j/ys6f8A+xZ/97klMmdLy7XiuvpWA9ztA1uU4k/ADOSUn/5u9Z/8osX/ALff/wC9 qSlf83es/wDlFi/9vv8A/e1JSv8Am71n/wAosX/t9/8A72pKV/zd6z/5RYv/AG+//wB7Ulk/5u9Z /wDKLF/7ff8A+9qSlf8AN3rP/lFi/wDb7/8A3tSU9l0Wi3G6Xj0X0txrGNidSwlzW6nQEvs/Kkpv JKUkpSSkOZ/RL/8Ai3/9SUlKw/6JR/xbP+pCSnH+tlPrYtA+zU5cWE7brvQA05B9WqUlPM/Yf/NT hf8Asd/79pKV9h/81OF/7Hf+/aSk2F03Fsyq2ZvTcOnHcf0ljc0ktHkBlFJTufsD6l+FP/sS/wD9 KpKV+wPqX4U/+xL/AP0qkpX7A+pfhT/7Ev8A/SqSlfsD6l+FP/sS/wD9KpKV+wPqX4U/+xL/AP0q kp1usN39LyWem26ayPTsd6bXeRfuZh4pKeH+w/8Ampwv/Y7/AN+0lJcWq/CyGZWN0vCZbUZY77aD B+DsohJTqf8AOP6x/wDcTC/9iav/AEukpX/OP6x/9xML/wBiav8A0ukpX/OP6x/9xML/ANiav/S6 Slf84/rH/wBxML/2Jq/9LpKSU9a+tmRP2fp+LbtjdsvrdE8TFySkv7R+un/lVT/26z/0skp28F+X biVvzqxTkOH6StpBDTPiC7skpOkpSSlJKQ5n9Ev/AOLf/wBSUlKw/wCiUf8AFs/6kJKcf62478nF oazFZlxYTtfZ6QGnM72JKeX/AGXd/wCVFH/sUf8A0ukpX7Lu/wDKij/2KP8A6XSUr9l3f+VFH/sU f/S6Slfsu7/yoo/9ij/6XSUr9l3f+VFH/sUf/S6Slfsu7/yoo/8AYo/+l0lK/Zd3/lRR/wCxR/8A S6Slfsu7/wAqKP8A2KP/AKXSU9z1lht6Xk1trFxdWQK3O2h4kXS2PvSU8N+y7v8Ayoo/9ij/AOl0 lK/Zd3/lRR/7FH/0ukpX7Lu/8qKP/Yo/+l0lK/Zd3/lRR/7FH/0ukpX7Lu/8qKP/AGKP/pdJSv2X д/5UUf8AsUf/AEukpvdMu6v0f1PsHTMev1tu+cgOnbuj6Vx/eKSm9/zg+tH/AHAxv+3W/wDpVJT0 PTr8jJwqr8tja7ngl7GHc0GTwQSkpspKUkpSSkOZ/RL/APi3/wDUlJSsP+iUf8Wz/qQkpyPrXj/a Mahv2RuZFhO11vo7dOZ3NlJTzP7N/wDNLX/7Gf8AqVJSv2b/AOaWv/2M/wDUqSlfs3/zS1/+xn/q VJSv2b/5pa//AGM/9SpKV+zf/NLX/wCxn/qVJSv2b/5pa/8A2M/9SpKV+zf/ADS1/wDsZ/6lSUr9 m/8Amlr/APYz/wBSpKe36wz1OmZLPSF+6sj0i7YHeW6RCSniP2b/AOaWv/2M/wDUqSlfs3/zS1/+ xn/qVJSv2b/5pa//AGM/9SpKV+zf/NLX/wCxn/qVJSv2b/5pa/8A2M/9SpKV+zf/ADS1/wDsZ/6l SUr9m/8Amlr/APYz/wBSpKV+zf8AzS1/+xn/AKlSU9PVV1Vn1fx6uj1142Q0/wA25wsa1sukbjul JTT9P6+/6XG+5v8A5FJSvT+vv+lxvub/AORSU7/TxmjDqHUS05Mh2SyNsyeI8klM8z+iX/8AFv8A +pKSlYf9Eo/4tn/UhJTj/W3FdlYtDW4hzNthO0P9PbpzKSnl/wBkXf8AlK7/ANiD/ekpX7Iu/wDK V3/sQf70lK/ZF3/lK7/2IP8AekpX7Iu/8pXf+xB/vSUr9kXf+Urv/Yg/3pKV+yLv/KV3/sQf70lK /ZF3/lK7/wBiD/ekpX7Iu/8AKV3/ALEH+9JT3PWazb0vJrFXrl1ZHpA7d3lPZJTw37Iu/wDKV3/s Qf70lK/ZF3/lK7/2IP8AekpX7Iu/8pXf+xB/vSUr9kXf+Urv/Yg/3pKXb0bIdo3ojz8Lyf4pKZfs PK/8orP+3ykpX7Dyv/KKz/t8pKV+w8r/AMorP+3ykp3szF6ez6r42P1gWYFLHCWM97mul8Nna5JT j9P/AOZ3TsyrNqz8hz6XbmtdWYOkaxUElPQ/89Pq9/3Id/22/wD8ikp2KLq8mivIpO6u5jbGGIlr huGh8ikpjmf0S/8A4t//AFJSUrD/AKJR/wAWz/qQkpyPrXjfacahv2N2btsJ2Ns9LbpzOqSnmf2V /wCaOz/2K/2JKV+yv/NHZ/7Ff7ElK/ZX/mjs/wDYr/Ykp1umfVfo+XjernYr8S3cR6RuLtBEGdEl Nv8A5m/Vvwd/26UlK/5m/Vvwd/26UlK/5m/Vvwd/26UlK/5m/Vvwd/26UlOt1iv1emZNfpG/dWR6 QdsLvLd2SU8R+yv/ADR2f+xX+xJSv2V/5o7P/Yr/AGJKV+yv/NHZ/wCxX+xJS7ejudo3oNp+GTP/ Ah2JTe6XX1Lo9r7sLoNjXWN2O3X7tJnu1JTpft36yf8AlI7/ALdH/kUlK/bv1k/8pHf9uj/yKSlf t36yf+Ujv+3R/wCRSU2eo5GZb0au+zpjcm97hvw7ALA36Wv0SkpxPXzv/nWo/wC2R/5BJTt9K6fh ZmGL87pGNi3FxBqNLNAODq1JTrsYypja62hjGANa1ogADQAAJKR5n9Ev/wCLf/1JSUrD/olH/Fs/ 6kJKcb63YjsvFoa3DtzdthOyp2wt05Ptckp5f9jW/wDlHl/9un/0ikpX7Gt/8o8v/t0/+kUlK/Y1 v/lHl/8Abp/9IpKV+xrf/KPL/wC3T/6RSUr9jW/+UeX/ANun/wBIpKV+xrf/ACjy/wDt0/8ApFJS v2Nb/wCUeX/26f8A0ikpX7Gt/wDKPL/7dP8A6RSU911ms3dLyahU68urI9JhhzvIGCkp4X9jW/8A lHl/9un/ANIpKV+xrf8Ayjy/+3T/AOkUlK/Y1v8A5R5f/bp/9IpKb3Sf2j0a59+H0PI3WN2O32Fw iZ/0Q8ElOp/zi+sP/lHb/nH/ANJpKV/zi+sP/lHb/nH/ANJpKV/zi+sP/lHb/nH/ANJpKbg6/kwJ 6TnT/Ub/AOTSUv1K3JzOjsu+0fsax7wS652wtALgGnUakJKcP0M7/wCemj/t4f8Ak0lOr0XLowGW t6j1vHzC8gsJub7QJnl6SnaoycfKr9XFtZcyY31uDxI7S0lJS2Z/RL/+Lf8A9SUlKw/6JR/xbP8A qQkpx/rZi/asWhv2K7O22E7KX7C3TknY9JTzP7H/APNDm/8Ab/8A77pKV+x//NDm/wDb/wD77pKV +x//ADQ5v/b/AP77pKV+x/8AzQ5v/b//AL7pKV+x/wDzQ5v/AG//AO+6Slfsf/zQ5v8A2/8A++6S lfsf/wA0Ob/2/wD++6Slfsf/AM0Ob/2//wC+6Snvc267HxLb8eo32saSyoaFx8O6SnDh2j67GvQb ifJ5H/opJS//ADj65/5Q3f8Abh/9IpKV/wA4+uf+UN3/AG4f/SKSlf8AOPrn/lDd/wBuH/0ikpX/ ADj65/5Q3f8Abh/9IpKV/wA4+uf+UN3/AG4f/SKSlf8AOPrn/lDd/wBuH/0ikps9N6z1TMy20ZXS rcOtwJNz3lwBAkCPTbykpv8AUOnYnVMf7LmsL69wfAJbqONWkeKSnN/5l/V7/uO7/tx//kklK/5l /V7/ALju/wC3H/8AkklOl0/p2J0vH+y4TCyvcXwSXannVxPgkpJmf0S//i3/APUlJSsP+iUf8Wz/ AKkJKcT65Y32nEx2/ZMjM22E7cYw5vt5d+iu0+SSnk/2V/5pup/5/wD75JKV+yv/ADTdT/z/AP3y SUr9lf8Amm6n/n/++SSlfsr/AM03U/8AP/8AfJJSv2V/5pup/wCf/wC+SSlfsr/zTdT/AM//AN8k lM6ejtstZW/pHUmNe4NLy/RoJiT+pjhJT0f/AI3/AEb/AE2V/nM/9JJKemMxpykp5bM+svWqaK31 1YbbDdkU2ttsDQDS/YNpfbVPmY+5IMeGZnGz3LT/AOd31h/c6d/28z/3qSZFf87vrD+507/t5n/v UkpX/O76w/udO/7eZ/71JKV/zu+sP7nTv+3mf+9SSlf87vrD+507/t5n/vUkpX/O76w/udO/7eZ/ 71JKV/zu+sP7nTv+3mf+9SSnquk5V+b06jKyRWLbGkvFRDmTJHtIc/8AKkpuJKUkpSSkOZ/RL/8A i3/9SUlKw/6JR/xbP+pCSnH+tlPrYtA9DlyIsJjCMOGnLv0dmiSnmfsP/mu6z/nf++ySlfYf/Nd1 n/O/99klK+w/+a7rP+d/77JKV9h/813Wf87/AN9klK+w/wDmu6z/AJ3/AL7JKV9h/wDNd1n/ADv/ Ah3SUr7D/wCa7rP+d/77JKV9h/8ANd1n/O/99klPfZmXVg4tuXfPp0t3O2iTA8ElPK29a+pWU0fa KXu99lsPa8w612950ceSkiMRHZH9u+oH/cY/5ln/AJJJKbDf9Rs7JrxMfGm207WgteBPx3JKdj/m r9X/APuEz73f+SSUr/mr9X/+4TPvd/5JJSv+av1f/wC4TPvd/wCSSUr/AJq/V/8A7hM+93/kklK/ 5q/V/wD7hM+93/kklOjjY1GJQzGxmCuqsQ1o4A57pKSpKUkpSSkOZ/RL/wDi3/8AUlJSsP8AolH/ ABBP+pCSnF+uFfqYuOPSybosOmIYcNPzvY/RJTy32X/un1b7/wD1CkpX2X/un1b7/wD1CkpX2X/u n1b7/wD1CkpX2X/un1b7/wD1CkpX2X/un1b7/wD1CkpX2X/un1b7/wD1CkpX2X/un1b7/wD1CkpN hh3HlVZTMHqj3UuDw15lpjx/QpKe260/0+lZT/U9HbWT6m3dt89vdJTw7OpQ3/llg+OJJ5/4spKe r+rYoy+nerZZXnh2HD1vRFfEe3aWjhJTqtxsdjg5lTGuHBDQCPwSulSupJSklKSUpJSklKSUpJSk lIcz+iX/APFv/wCpKSlYf9Eo/wCLZ/1ISU5h2rbuxqPblv8A0h/oX0uPztDokp5n0v8Aget/f/5g kpXpf8D1v7//ADBJSvS/4Hrf3/8AmCSlel/wPW/v/wDMElK9L/get/f/AOYJKV6X/A9b+/8A8wSU r0v+B639/wD5gkpXpf8AA9b+/wD8wSU931Ci/JwrqMZ4rtsaQx7hIB8ToUlPON+rv1naIGfj/OPP /LUkp3ej4mbhYfo59rLrd5dvraGiDECA1qSm8kpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpDmf0S/wD4t/8A 1JSUrD/olH/Fs/6kJKcb63/0Wj+k/wA4f6J9Lj87ySU8r/7lklK/9yySlf8AuWSUr/3LJKV/7lkl K/8AcskpX/uWSUr/ANyySnvOtf8AJWV/OfzZ/mf5z+z5pKeD/wDcskpX/uWSUr/3LJKV/wC5ZJSv /cskpX/uWSUr/wByySlf+5ZJT3PQf+SMb+d+if5/+c+kfpJKdBJSklKSUhzP6Jf/AMW//qSkpWH/ AESj/i2f9SElOR9a3bcaj3ZbP0h/oX0uPztRokp5n1f+G6393/maSler/WAN1v7v/M0lK9X/AIbr f3f+ZpKV6v8Aw3W/u/8AM0lO3h/WqrExa8Y4XULjW3b6j6wXO8z7klJv+eVP/ldm/wDbY/8AJJKV /wA8qf8Ayuzf+2x/5JJSv+eVP/ldm/8AbY/8kkp1usGOmZJm0fozrR/Of2ONUlPEer/w3W/u/wDM 0lK9X/hut/d/5mkpXq/8N1v7v/M0lK9X/hut/d/5mkpXq/8ADdb+7/zNJSvV/wCG6393/maSler/ AMN1v7v/ADNJSvV/4brf3f8AmaSnteiGelY5m13tOuR/O8n6fKSm8kpSSlJKQ5n9Ev8A+Lf/ANSU лКв/6ЖР/хбП+пЦСНФ+уФнп4уОфВяЗсОуИЖкдПзвездРЖТы32р/у51б7в/УйСлфав+7нВву/9ТЖКВ 9q/7udW+7/1MkpX2r/u51b7v/UySlfav+7nVvu/9TJKV9q/7udW+7/1MkpX2r/u51b7v/UySlfav +7nVvu/9TJKe8607b0rKdusZFZ91P0x/V1GqSng/tX/dzq33f+pklK+1f93Orfd/6mSUr7V/3c6t 93/qZJSvtX/dzq33f+pklK+1f93Orfd/6mSUr7V/3c6t93/qZJSvtX/dzq33f+pklM6M2uu1r7sj qtrB9Jn0ZHx9ZJT3PRrK7emUWUi0McCWi87rI3H6RJKSm6kpSSlJKQ5n9Ev/AOLf/wBSUlKw/wCi Uf8AFs/6kJKcv6yvp9Kiu3Pv6eXOc5rsdtji7aACD6X9bukpwYxf/nj6h/23kJKVGL/88fUP+28h JSbFxK829uNjfWHPda+doLb2jQFx9zyBwElOh/zW6j/5eZv+c7/0okpX/NbqP/l5m/5zv/SiSlf8 1uo/+Xmb/nO/9KJKV/zW6j/5eZv+c7/0okpX/NbqP/l5m/5zv/SiSnW6w/Z0vJfvsrisnfRrYPNn ubr80lPD/bv/ADY9Z/zf/flJSvt3/mx6z/m/+/KSlfbv/Nj1n/N/9+UlK+3f+bHrP+b/AO/KSlfb v/Nj1n/N/wDflJSvt3/mx6z/AJv/AL8pKV9u/wDNj1n/ADf/AH5SU7uP9cenY9DKfs2c/YI3PraX HzJNqSnoMHMrz8SvMqa9jLRIbYICIMAGE+CSk6SlJKUkpDmf0S//AIt//UlJSsP+iUf8Wz/qQkpM kpSSlJKUkpSSlJKUkpSSmvm5gwahaabr5cG7cdhscJBMlre2iSmj/wA4Wf8AcDqH/sM9JSv+cLP+ 4HUP/YZ6Slf84Wf9wOof+wz0lK/5ws/7gdQ/9hnpKV/zhZ/3A6h/7DPSUr/nCz/uB1D/ANhnpKV/ zhZ/3A6h/wCwz0lK/wCcLP8AuB1D/wBhnpKV/wA4Wf8AcDqH/sM9JSv+cLP+4HUP/YZ6Slf84Wf9 wOof+wz0lNfK+suYx7Bh9IzL2u0cX1vq28dvTekpt9F6rmdT9b7X0+3A9Lbt9Xd7926Y3Vs42/ik pu5n9Ev/AOLf/wBSULIcPMxBiUA31/zbPz2/ujzSUm+2Yn+nr/z2/wB6SlfbMT/T1/57f70lK+2Y n+nr/wA9v96SlfbMT/T1/wCe3+9JSvtmJ/p6/wDPb/ekpX2zE/09f+e3+9JSvtmJ/p6/89v96Slf bMT/AE9f+e3+9JSvtmJ/p6/89v8AekpX2zE/09f+e3+9JSvtmJ/p6/8APb/ekpX2zE/09f8Ant/v SUr7Zif6ev8Az2/3pKV9sxP9PX/nt/vSUr7Zif6ev/Pb/ekpX2zE/wBPX/nt/vSUr7Zif6ev/Pb/ AHpKV9sxP9PX/nt/vSUr7Zif6ev/AD2/3pKV9sxP9PX/AJ7f70lK+2Yn+nr/AM9v96SlfbMT/T1/ 57f70lIczMxDiXgX1/zb/wA9v7p80lP/2Q==
  • 2JPEG256256/9j/4AAQSkZJRgABAgeEASABIAAD/7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA+0AAAAAABAASAAAAAEA AQBIAAAAAQAB/+4AE0Fkb2JlAGSAAAAAAAQUAAgAg/9sAhAAMCAgICAgMCAgMEAsLCxAUDg0NDhQY EhMTExIYFBIUFBQUEhQUGx4eHhsUJCcnJyckMjU1NTI7Ozs7Ozs7Ozs7AQ0LCxAOECIYGCIyKCEo MjsyMjIyOzs7Ozs7Ozs7Ozs7Ozs7OztAQEBAQDtAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED/wAARCAEA AMADAREAAhEBAxEB/8QBQgAAAQUBAQEBAQEAAAAAAAAAAwABAgQFBgcICQoLAQABBQEBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAEEAQMCBAIFBwYIBQMMMwEAAhEDBCESMQVBUWETInGBMgYUkaGx QiMkFVLBYjM0coLRQwclklPw4fFjczUWorKDJkSTVGRFwqN0NhfSVeJl8rOEw9N14/NGJ5SkhbSV xNTk9KW1xdXl9VZmdoaWprbG1ub2N0dXZ3eHl6e3x9fn9xEAAgIBAgQEAwQFBgcHBgI7AQACEQMh MRIEQVFhcSITBTKBkRShsUIjwVLR8DMkYuFygpJDUxVjczTxJQYWorKDByY1wtJEk1SjF2RFVTZ0 ZeLys4TD03Xj80aUpIW0lcTU5PSltcXV5fVWZnaGlqa2xtbm9ic3R1dnd4eXp7fh2+f3/9oADAMB AAIRAxEAPwD0/D/olH/Fs/6kJKTJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJ KUkpSSlJKQ5n9Ev/AOLf/wBSUlKw/wCiUf8AFs/6kJKTJKUkpSSmj1bqF/TqGW0Ylua5z9pZSCSB BO4w12miSnL/AOdPUf8Ayjzf813/AKTSUr/nT1H/AMo83/Nd/wCk0lK/509R/wDKPN/zXf8ApNJS v+dPUf8Ayjzf813/AKTSUr/nT1H/AMo83/Nd/wCk0lK/509R/wDKPN/zXf8ApNJTodI6tk9SdaL8 C/B9MNINwI3TPetbxCSnSSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSHM/ol//Fv/AOpKSlYf9Eo/4tn/ AFISUMSUPJSklIMvBw85rWZtFd7WmWixocAfESktnCMx6hbV/wCb3Qv/ACvxv+22/wByVLPu2L90 fYr/AJvdC/8AK/G/7bb/AHJUr7ti/dh3K/5vdC/8r8b/ALbb/clSvu2L90fYr/m90L/yvxv+22/3 JUr7ti/dh3K/5vdC/wDK/G/7bb/clSvu2L90fYr/AJvdC/8AK/G/7bb/AHJUr7ti/dh3K/5vdC/8 r8b/ALbb/clSvu2L90fYr/m90L/yvxv+22/3JUr7ti/dh3K/5vdC/wDK/G/7bb/clSvu2L90fYr/ AJvdC/8AK/G/7bb/AHJUr7ti/dh3K/5vdC/8r8b/ALbb/clSvu2L90fYr/m90L/yvxv+22/3JUr7 ti/dh3K/5vdC/wDK/G/7bb/clSvu2L90fYr/AJvdC/8AK/G/7bb/AHJUr7ti/dh3K/5vdC/8r8b/ ALbb/clSvu2L90fYr/m90L/yvxv+22/3JUr7ti/dh3K/5vdC/wDK/G/7bb/clSvu2L90fY2cTAws AObhUV0B5BcK2hskeMJL4Y4w+UUyzP6Jf/xb/wDqSkuVh/0Sj/i2f9SElM7LBWNztAJJJ0AATZz4 UgWh+34v+lr/AM8Jvu+CeFmzJqtBNbg8DnaQfyIe74K4WXq+SXveCuBXq+SXveCuBXq+SXveCuBX q+SXveCuBXq+SXveCuBXq+SXveCuBXq+SXveCuBXq+SXveCuBXq+SXveCuBjkXmjFtyWsNhqrc8V t+k4tBO0eZhSRNhBFOGPrZkbdzuk5YPgGk+P8keCKFf87bv/ACpzf+2z/ckpX/O27/ypzf8Ats/3 JKV/ztu/8qc3/ts/3JKV/wA7bv8Aypzf+2z/AHJKZ1fWq2y1lZ6VmN3uDdzmGBJiTokp30lKSUpJ SHM/ol//ABb/APqSkpWH/RKP+LZ/1ISUi6n6BwrxlSKPSs9UiZ2bTu48lFk3C6Lxmz6h/wCku/8A BP8AyKX6xXpdDpnWvqp0mt9WHc9rbHbnbm2O1Aju1CUZlIIDc/54dA/07v8Att//AJFN9uSeIK/5 4dA/07v+23/+RS9uSuIK/wCeHQP9O7/tt/8A5FL25K4gr/nh0D/Tu/7bf/5FL25K4gr/AJ4dA/07 v+23/wDkUvbkriCv+eHQP9O7/tt//kUvbkriCv8Anh0D/Tu/7bf/AORS9uSuIK/54dA/07v+23/+ RS9uSuIOxVYy6tltZltjQ5p40IkJqVuogHpWUDuINFsiv6f0XfR8/BWMfysct3gQGtbsa3qrR5CP H+9OQr/3LJKV/wC5ZJTc6X0/9p5QxfW6njy0u32mG6dklOz/AMzP/Nnl/wCckpX/ADM/82eX/nJK V/zM/wDNnl/5ySlf8zP/ADZ5f+ckp2+nYX7Pwq8P1X3+nu/SWGXHc4u1+9JTPM/ol/8Axb/+pKSl Yf8ARKP+LZ/1ISUj6i2x2JayotFjq3tZ6kbNxEN3TOkqLLuF0XlP2d9Yf3um/wCYz/0khxR8U0Vf s76w/vdN/wAxn/pJLij4qoq/Z31h/e6b/mM/9JJcUfFVFX7O+sP73Tf8xn/pJLij4qoq/Z31h/e6 b/mM/wDSSXFHxVRV+zvrD+903/MZ/wCkkuKPiqir9nfWH97pv+Yz/wBJJcUfFVFX7O+sP73Tf8xn /pJLij4qoq/Z31h/e6b/AJjP/SSXFHxVRZ1dO66LWG09ONE4bwGMnbOsfokuKKqL07bKGgNa5gA0 ABCjXMsyx1PTsi1lgpcymxzbSNwYQ0ncWw6Y54VjH8rHLd4z/nB1H/54Kf8A2Fd/7zJyFf8AODqP /wA8FP8A7Cu/95klK/5wdR/+eCn/ANhXf+8ySlf84Oo//PBT/wCwrv8A3mSUr/nB1H/54Kf/AGFd /wC8ySlf84Oo/wDzwU/+wrv/AHmSUr/nB1H/AOeCn/2Fd/7zJKV/zg6j/wDPBT/7Cu/95klO99V+ oZGf9p+0dQZ1D0/T27KjVs3b5maq5mPwSU7GZ/RL/wDi3/8AUlJSsP8AolH/ABbP+pCSmOaAatXm sAg7g7ZwQfpa6GFFl6Lotf7ZX/pKf+3B/wCRUVL1fbK/9JT/ANuD/wAilSlfbK/9JT/24P8AyKVK RZdLupUelXe6kBwJsxbtrtO24MPiiDSN3Pf0T0zts6rmsPMOy4MfOpO4/BFNrA6Xbh3/aG5eTlBz YDb8g2MgwdwHpjVNMrSA1reiljps6pm1l0kA5e0fKakeLwVTYZ017envxRmZDmPd6n2k5E2tAjRt np6N9qXFrsqmp+yK/wDy3zP/AGMH/pNHi8EUr9kV/wDlvmf+xg/9JpcXgqnT6e30KW41d/2oskl9 t3qWamdSGDxTTqkNnqH/ACXlQ5jP0FnusG5g9rtXt2ukeOhU+P5Vkt3gff8A9z+k/wDsMz/3iTkK 9/8A3P6T/wCwzP8A3iSUr3/9z+k/+wzP/eJJSvf/ANz+k/8AsMz/AN4klK9//c/pP/sMz/3iSUr3 /wDc/pP/ALDM/wDeJJSvf/3P6T/7DM/94klK9/8A3P6T/wCwzP8A3iSU9L9Tt365uyMTI/mv6HUK tv8AOfT20Uz5cpKd7M/ol/8Axb/+pKSlYf8ARKP+LZ/1ISU1euNrf065t1D8lhb7qap3u1Gjduqj ybhdF5H7J0r/AMoOof8AgiFnurTs2undH6Pn5Bos6Rl4oDS71LjY1ukaSTzqgZSHVIAdL/mf0D/Q O/7cf/5JN9ySeEOh07pmH0qp1OEwsY929wLi7WAPzifBAyJUBSHqHQemdUubkZtRfY1oYCHOb7QS fzSP3khMhRALdoprx6a8eoRXU1rGDmGtEDn4IE2lxPrJTh33UnJ6dk55DTtdj7obrwdifAnutLeq ЗСОхГсЫ1равс7х9лМ+рт2н9х57им/пЖ6ПМ/ЗОлф+УХУП/БФЖЗ7рдОй/2Хпцбф2Д1КПКЛПЛ+5Кз3В p2ei6N07BorZnY2M/EstrFbq7Cdwa06BwPfRMkSuAdHPMdMyTLGxRZraNzB7XavEOlvjopsfyrJb vC+r/wB2ujf+w3/vqnIV6v8A3a6N/wCw3/vqkpXq/wDdro3/ALDf++qSler/AN2ujf8AsN/76pKV 6v8A3a6N/wCw3/vqkpXq/wDdro3/ALDf++qSler/AN2ujf8AsN/76pKV6v8A3a6N/wCw3/vqkp6L 6ov3fa/0uFbHp/0Kv04/nPp/oqp8klO5mf0S/wD4t/8A1JSUrD/olH/Fs/6kJKQdWdY3CsdVezEe BpfZG1mo1O7RR5Nwui859o6n/wDPJhfdT/cm0P3U69250p3Urcxps6xj51TATZTS2vcQQQDLBI9x CEqrZQdxMXKSU43WbcxmU0Y/Vsfp7fTBNVwrLiZd7/0msdvknRqtkF1MQuOLSX2Nvca2l1rI2vMC XiNIPKad0ud1uzLZZUMfqlHTgWmW3Csl+vI9ROjXZBbVbrj0kvOXW630XH7YNvp7oP6T92Byh2V0 cP7R1P8A+eTC+6n+5Pofuo17q+0dT/8Ankwvup/uSofuq17u70v7QcNjsnKZmvcSRfWGhrhOkbNE yW6Q2M//AJMydWD9BZrbqwe1309D7fFT4/lWS3eE2v8A+5HR/wDMb/6RTkK2v/7kdH/zG/8ApFJS tr/+5HR/8xv/AKRSUra//uR0f/Mb/wCkUlK2v/7kdH/zG/8ApFJStr/+5HR/8xv/AKRSUra//uR0 f/Mb/wCkUlK2v/7kdH/zG/8ApFJT0f1PBh3ubMOz+b/obQ2P5z6cMZ8klO7mf0S//i3/APUlJSsP +iUf8Wz/AKkJKa/WBuwbB9n+2SP6PMb9RpMFR5Nwui8x6J/+dcf9uj/yCbf9ZP0T4mRm4L3WYf1d NLnDa4stAkc/6NIgHqr6PTNJIBIgkceCjXKSU4fXay7LYR0YdS/Rj9MXhu33O9kFp+PzT47brS7V dbKa21VNDWVtDWtHAAEAJi5yOvML7ao6SOp+0+8vDdmvGrXcp0PNBbxrbX0p1bMYECgxiA6GW/zU x34Q6q6PO+if/nXH/bo/8gn3/WR9F/R0n/mwJ8PUHl/ISv8ArK+jtdIvytMSzp/2GmusOYQ/cJJ+ hG0eKZIDukOhnf8AJmT9AfobP53Wv6Lvp/yfFT4/lWS3eG3fy+if5n/mCchW7+X0T/M/8wSUrd/L 6J/mf+YJKVu/l9E/zP8AzBJSTGdQMio5T+jGje31Qxnu2SN232cwkp3fV+o/hhf5rf7klK9X6j+G F/mt/uSUr1fqP4YX+a3+5JTo9Id0N3q/sX0NNvregAP3tu6Pmkpt5n9Ev/4t/wD1JSUrD/olH/Fs /wCpCSmt1t1Ten2uuvfisDfdfXO5mo1G3VR5Nwui8l9p6R/88Wd/4N/5FCj2Vp3djA6NY84+dV1b MvqJZa1r3u2vbIdDg48FNMvBIDuJi5SSnE6tbht6vjMu6lfi2kV7Mavfss97o3bRt9x0KdG62Qd3 bTUuV1XFbm5lOM3qGRh4FjnNroLmh5BEuJGmidE0NkFv5xYMLINljqWCp5daydzBtMvbGsjlNG6S 8j9p6R/88Wd/4N/5FS0eyzTu631dtwrMm0YvVMjqDgzWu/fDRI9w3gJs7rZId5MXMM8T0zJHs1os /nfofRd9P+T4qxj+Vjlu8J6TvHo/+c3+9OQr0nePR/8AOb/ekpXpO8ej/wCc3+9JSvSd49H/AM5v 96Slek7x6P8A5zf70lK9J3j0f/Об/ekpXpO8ej/5zf70lK9J3j0f/Об/AHpKej+qDS37XP2PX0/6 EQf9J9OPwSU7uZ/RL/8Ai3/9SUlKw/6JR/xbP+pCSKPVRkHDsGKK3XR7Bd9AmR9JR5Nwui87t+s3 +g6b93+1M9PinV6GixraKxY5jXho3BpG0OjWPJMK5KkpSSnL6gOqHqNBxK8Z2PDPUdd/OD3Hds18 OE4VSDbqJqXM6s7rDLqndLbjh3ne6/RwM/m6hGNdUG2/ler9mu9ANNvpu2Cz6JdBjd5TygN0vO7f rN/oOm/d/tT/AE+K3Vkx31qrM119PYToS3T8jkvQrV1+lO6o+hx6qKHZu9noat2wPEnumyrokW28 7/kzJ+gf0Nn87pX9F30/5Pip8fyrJbvDbf5HRP8AP/8AM05Ctv8AI6J/n/8AmaSlbf5HRP8AP/8A M0lK2/yOif5//maSlbf5HRP8/wD8zSUrb/I6J/n/APmaSlbf5HRP8/8A8zSUrb/I6J/n/wDmaSno fqkI+1+3Cb/N/wBBM/6T6fud8klO5mf0S/8A4t//AFJSUrD/AKJR/wAWz/qQkpqdeFB6ZcMmt91W 3311fTcJb9FR5Nwujs8b6X1d/wDKzqh5/wDkkrl3Vor0vq7/AOVnUPx/8klcu6tHbZ9a6K2Nrb0/ MhoDR+jHA/tJnt+KeJ2cDMGfiMy21vqFk+ywQ4bSW6j5JhFFcHK6pR06/r2I3Jxr7Mjaw13M/mm7 XPcA7XxCdEnhQd3cTUuF1/G6blZ2HRnY19zrPYyynRjNzgPfqnwJA0WmnW6gKzgZIua6ys02b2M+ k5u0yG+ZCYN1xeL9L6u/+VnUPx/8kprl3WaJ8Dp31ez8tmI3AzajZPvsJDRtBdqZ8kDKQG6gA9dh 4lODjV4mOCK6hDQTJ5nn5qImyvZ54npeSIYZosEWnaw+130zIhvjqrGP5WOW7wf2d3+h6P8A+xDf /ehOQr7O7/Q9H/8AYhv/AL0JKV9nd/oej/8AsQ3/AN6ElK+zu/0PR/8A2Ib/AO9CSlfZ3f6Ho/8A 7EN/96ElK+zu/wBD0f8A9iG/+9CSlfZ3f6Ho/wD7EN/96ElK+zu/0PR//Yhv/vQkp6P6n1mv7XLM Nk+l/Q7BZP8AOfTiyyPJJTvZn9Ev/wCLf/1JSUrD/olH/Fs/6kJKanXrn4/TLrmW/Z3MbitDd23V uu3uo8gshdHZ439vZn/l07/2H/8AMUuAdlX4un0z62YWNjuZ1HMflWl5LXiothsN9SADuCmyxk7B Ik6vT/rH0zqeR9lxHPdZtLoc0gQE0wISCC6aalpZGN1F/UacijKFeIxoFuPtBLzLtd0eYRBFIbqC XO6ph9XyX1npuYMRrQQ8FgduPY6goxIG6DbbdXknCNLbYyDUWC6OLNsb4+OqHVLjfsr60/8Als3/ ALab/wCRT+KPZbRdXptGdj43p9QyBk27ifUDQ3TSBATSQdkhtIJY54npmSIY6aLNLTtYfa7R5lsN 8dVYx/Kxy3eF9L/ur0b/ANif/fpOQr0v+6vRv/Yn/wB+klK9L/ur0b/2J/8AfpJSvS/7q9G/9if/ AH6SUr0v+6vRv/Yn/wB+klK9L/ur0b/2J/8AfpJSvS/7q9G/9if/AH6SUr0v+6vRv/Yn/wB+klPR fVFm37X+iwqp9P8AoVnqT/OfT/S2x5JKdzM/ol//ABb/APqSkpWH/RKP+LZ/1ISU1utXPx+n23Vv rqcwSh4Alg1H0tocfwUeQWQui8n+3Oof+WHTP8y3/wBIocA7FVl3G/WL6vQN2TVMaw13P+amcEl1 hsYXV+kZt3oYVzLLYJ2taQYHPLQgYkKsN9BLTvZ1Y9QqdjvpGEGj1mvn1C6XTt9seHdEVSNW4glz +ps6497P2TZjsZB9T190z2ja1yMeHqg22nDL+xlrHM+1ekQHGdnqbeeJ27kNLS5Po/XL/T4P3P8A /Saf6Furp9Ob1FuPHVHVPv3HWmdu3t9IBNNdEhsoJYdQaX9LymBrbC6iwBjzta6Wu0c7c2AfGQrG P5WOW7wP7PyP/Kzp/wD7Fn/3uTkK/Z+R/wCVnT//AGLP/vckpX7PyP8Ays6f/wCxZ/8Ae5JSv2fk f+VnT/8A2LP/AL3JKV+z8j/ys6f/AOxZ/wDe5JSv2fkf+VnT/wD2LP8A73JKV+z8j/ys6f8A+xZ/ 97klK/Z+R/5WdP8A/Ys/+9ySnpfqdj2UfbPUxcfG3elh3e027o9T6U33RHbhJTvZn9Ev/wCLf/1J SUrD/olH/Fs/6kJKQ9UFzsR4x6mX2ke2q36DtRzKjybhdF5/0evf+U+B/wBH+9M9PdOrsY2BjOor dk4dDLi0GxrWNIDu4BhNJKaT1YmJS7fTTXW7jcxgafvAQspSpKad9vVG59VdFNb8NwHq2udD2mXT An4IiqRq3EetPLt6ozKoZh012Y7iPXe90OaJE7RINREVSNWzebm0WOx2h9oY41tdoC6PAD80Alxv tf1u/wC4ON/25/5mn1DujVu9Nu6za946pj1UNAGw1u3EnvOpTZAdFC2+gljnt3dMyW7G2bqLBse7 Y10td7XOlsA+Mqxj+Vjlu8L9h/8ANThf+x3/AL9pyFfYf/NThf8Asd/79pKV9h/81OF/7Hf+/aSl FYf/ADU4X/sd/wC/aSlfYf8AzU4X/sd/79pKV9h/81OF/wCx3/v2kpX2H/zU4X/sd/79pKV9h/8A NThf+x3/AL9pKej+qWI/HbkvdhVYbbPTDXU3esH7d8yfVtjbP4pKdvM/ol//ABb/APqSkpWH/RKP +LZ/1ISU1eufZ/2bd9q9T0dvv9H6cS36KjybhdF5XEyfq7h5FeTUOoF9ZkB4lvzCBEirR7Cqxt1T LWyGvaHAHQwROqiXsklKSU4+d+z/ANv4nrfaPtWwens/mol/0/PlOF8KDu7Calx+rfs/9qYh3r7R 629vo+l9Cd7Y9TylOjdFB3dHP9L7Dkevu9P0n7/T+lt2mdvnHCaN0l47/sZ/82X4qb1eCzRu9N6r 0LpT3vx25zjYAD6jdw08E2UZFIID0uHlV5uMzKqDgywSA8Q7mNQoyKK5nntL+mZLAwWF1FgFZO0O lrvaXSIn4qxj+Vjlu8J+y7Y/5Ionw+0n/wBLpyFfsu7/AMqKP/Yo/wDpdJSv2Xd/5UUf+xR/9LpK V+y7v/Kij/2KP/pdJSv2Xd/5UUf+xR/9LpKV+y7v/Kij/wBij/6XSUr9l3f+VFH/ALFH/wBLpKV+ y7v/ACoo/wDYo/8ApdJT1f1ZtzHVX05OLViMrLXVtqeHgl27dMPdH0Qkp1cz+iX/APFv/wCpKSlY f9Eo/wCLZ/1ISUh6q+2vCsfTdXjvA9tt0bG6jV0qPJuF0XnPt3Vv/Lzpv+cxNodimz3TY/8Azjyw 44vVcK8N0cawHxPjtaUDwjorVL9k+t3/AHOxv+2//MErh3Tq7iYlzM7LtxupU7s/GxsbYDZRc5rb Hau9zd3ZOAsbILpMeyxjbK3B7HgOa5pkEHUEEJqXO6nk34+XjFudjYlEg3V3lrXPaHCdm7yToixs gtu64PwrL8a6toNbnV3kg1jQw8njaE0DVLz/ANu6t/5edN/zmKSh3K2z3S4nUM1mRW7M6z0+ygH9 IxjmBxHkUCB2Vb0FVtV9Ytpe2yt2rXsIc0/AhMXKzm7+mZLNgt3U2D0ydodLXe3dpE+KsY/lY5bv Dfs3/wA0tf8A7Gf+pU5Cv2b/AOaWv/2M/wDUqSlfs3/zS1/+xn/qVJSv2b/5pa//AGM/9SpKV+zf /NLX/wCxn/qVJSv2b/5pa/8A2M/9SpKV+zf/ADS1/wDsZ/6lSUr9m/8Amlr/APYz/wBSpKeh+qWN 9n+1/qTcLd6f0bvW3x6n8p0RKSnczP6Jf/xb/wDqSkpWH/RKP+LZ/wBSElIepVsvp+z2478mq0EP ayO0HWXNUeS9KXRpyP2D0f8A8qLPvH/pZMvIuqLbwsbH6c17cLp91IsILgNpmOObSgRM9Eih2bP2 m7/uJf8Acz/0ohwy7K07q+03f9xL/uZ/6US4Zdlad2lm4Gh2C0XZnTbbbGt2Bx2j2gkxpaPFEcY6 IqJ6tqqx1FTKasK9tdbQxjRs0a0QB/OIcMuydO7XzcLF6i5r83pttzmAhpO0QD8LQiOMdEHhPVK1 jG4n2FuBcMfYa/T9kbSII/nfNCp3snTu0f2D0f8A8qLPvH/pZOvIioq/YPR//Kiz7x/6WSvIqouh jn7JS3Hx8G5lTBDWjZp372JpjI9E6d0+YHXdJyGmlznPosHouIa50tcNsgmJU8BUWOW7wv7Iu/8A KV3/ALEH+9OQr9kXf+Urv/Yg/wB6Slfsi7/yld/7EH+9JSv2Rd/5Su/9iD/ekpX7Iu/8pXf+xB/v SUr9kXf+Urv/AGIP96Slfsi7/wApXf8AsQf70lK/ZF3/AJSu/wDYg/3pKej+qGI/F+178I4W/wBO Js9TfHqfdEpKd3M/ol//ABb/APqSkpWH/RKP+LZ/1ISUmSUpJSklOf1fPzcCqt+Fi/a3PcQ5u8M2 iOdQUlOX/wA4uv8A/LP/AODD/wAikpX/ADi6/wD+U/8A4MP/ACKSlf8AOLr/AP5T/wDgw/8AIpKV /wA4uv8A/LP/AODD/wAikpX/ADi6/wD+U/8A4MP/ACKSlf8AOLr/AP5T/wDgw/8AIpKV/wA4uv8A /lP/AODD/wAikpX/ADi6/wD+U/8A4MP/ACKSnWudbl9FtfdQfUuxn78cOgy5hmvf+EpKeK/ZX/mj с/8AYr/YkpX7K/8ANHZ/7Ff7ElK/ZX/mjs/9iv8AYkpX7K/80dn/ALFf7ElK/ZX/AJo7P/Yr/Ykp X7K/80dn/sV/sSUr9lf+aOz/ANiv9iSlfsr/AM0dn/sV/sSU9D9UsT7L9r/UXYO70/pW+rvj1PIR EpKdzM/ol/8Axb/+pKSlYf8ARKP+LZ/1ISUmSUpJSklOB9bsR2Xi0Nbh35u2wnZU7YW6cn2uSU8v +xrf/KPL/wC3T/6RSUr9jW/+UeX/ANun/wBIpKV+xrf/ACjy/wDt0/8ApFJSv2Nb/wCUeX/26f8A 0ikpX7Gt/wDKPL/7dP8A6RSUr9jW/wDlHl/9un/0ikpX7Gt/8o8v/t0/+kUlK/Y1v/lHl/8Abp/9 IPKezZQR9W/s/wBneD9jLPs0+/8AmyPT3bee3CSnjP2Nb/5R5f8A26f/AEikpX7Gt/8AKPL/AO3T /wCkUlK/Y1v/AJR5f/bp/wDSKSlfsa3/AMo8v/t0/wDpFJSv2Nb/AOUeX/26f/SKSlfsa3/yjy/+ 3T/6RSUr9jW/+UeX/wBun/0ikpX7Gt/8o8v/ALdP/pFJT0f1Pw3Yn2vdg3YO/wBL+efv3x6nHsZx KSnezP6Jf/xb/wDqSkpWH/RKP+LZ/wBSElJklKSUpJTg/WzF+1YtDfsV2dtsJ2Uv2FunJOx6Snmf 2P8A+aHN/wC3/wD33SUr9j/+aHN/7f8A/fdJSv2P/wCaHN/7f/8AfdJSv2P/AOaHN/7f/wDfdJSv 2P8A+aHN/wC3/wD33SUr9j/+aHN/7f8A/fdJSv2P/wCaHN/7f/8AfdJSv2P/AOaHN/7f/wDfdJT2 LKY+rn2f7PYP1Ms+zbv0n0CPT3bfpdphJTx37H/80Ob/ANv/APvukpX7H/8ANDm/9v8A/vukpX7H /wDNDm/9v/8AvukpX7H/APNDm/8Ab/8A77pKV+x//NDm/wDb/wD77pKV+x//ADQ5v/b/AP77pKV+ x/8AzQ5v/b//AL7pKV+x/wDzQ5v/AG//AO+6Snovqjh/ZPtf6hdgb/T/AJ+z1N8ep9H9HXESkp3M z+iX/wDFv/6kpKVh/wBEo/4tn/UhJSZJSklKSU899csb7TiY7fsmRmbbCduMYc328u/RXafJJTyf 7K/803U/8/8A98klK/ZX/mm6n/n/APvkkpX7K/8ANN1P/P8A/fJJSv2V/wCabqf+f/75JKV+yv8A zTdT/wA//wB8klK/ZX/mm6n/AJ//AL5JKV+yv/NN1P8Az/8A3ySUr9lf+abqf+f/AO+SSnuGUx9W DR6Fo/UnM+zk/pf5sjZOz6Xb6PySU8P+yv8AzTdT/wA//wB8klK/ZX/mm6n/AJ//AL5JKV+yv/NN 1P8Az/8A3ySUr9lf+abqf+f/AO+SSlfsr/zTdT/z/wD3ySUr9lf+abqf+f8A++SSlfsr/wA03U/8 /wD98klK/ZX/AJpup/5//vkkp6b6l4n2X7Z+pZWHu9L+lHdvj1Po/oaeJ15SU9Dmf0S//i3/APUl JSsP+iUf8Wz/AKkJKTJKUkpSSnB+tlPrYtA9DlyIsJjCMOGnLv0dmiSnmfsP/mu6z/nf++ySlfYf /Nd1n/O/99klK+w/+a7rP+d/77JKV9h/813Wf87/AN9klK+w/wDmu6z/AJ3/AL7JKV9h/wDNd1n/ ADv/Ah3SUr7D/wCa7rP+d/77JKV9h/8ANd1n/O/99klPYsr/AOxz0vSvH6mW+kT+n+gfbO36f9nl JTx32H/zXdZ/zv8A32SUr7D/AOa7rP8Anf8AvskpX2H/AM13Wf8AO/8AfZJSvsP/AJrus/53/vsk pX2H/wA13Wf87/32SUr7D/5rus/53/vskpX2H/zXdZ/zv/fZJSvsP/mu6z/nf++ySnovqjR6P2v9 Xzcfd6f9NM7o9T6H6Ovjukp3Mz+iX/8AFv8A+pKSlYf9Eo/4tn/UhJSZJSklKSU5/WOj1dYqrqtu tpFbi4GogEyI1kFJTlf8x8P/ALm5f+e3/wAikp6DFoGLjVYzXFwpY2sOdqSGgNk+eiSkqSlJKUkp SSLJKUkprdTG7puW2Humiwba/pn2u0ZodfBJT5/9l/7p9W+//wBQpKV9l/7p9W+//wBQpKV9l/7p 9W+//wBQpKV9l/7p9W+//wBQpKV9l/7p9W+//wBQpKV9l/7p9W+//wBQpKV9l/7p9W+//wBQpKV9 l/7p9W+//wBQpKek+ptXpfbP0OXTPpf0szP859D2M+aSnfzP6Jf/AMW//qSkpWH/AESj/i2f9SEl JklKSUpJTl9e6dh9Qxmfbsp2HVS7cbGvawaiPc52iSJSERZaLfqhj2ND2dSzC1wBBbaIIjnhJKv+ ZTP/AJY5v/bg/wDIpKV/zNp/8sc3/twf+RSUr/mbT/5Y5v8A24P/ACKSlf8AM2n/AMsc3/twf+RS U79NYppZSCXem0N3O5MCJKSmaSlJKa3URPT8oQ8zTZpV/Oh3n6H8rwSU8Mytge02Y3WbWAgurcTD gDq07Wg6pKeg/wCdt3/lTm/9tn+5JSv+dt3/AJU5v/bZ/uSUr/nbd/5U5v8A22f7klK/523f+VOb /wBtn+5JSv8Anbd/5U5v/bZ/uSUr/nbd/wCVOb/22f7klK/523f+VOb/ANtn+5JTo9I6s/qnq78S /E9LbHrt27t276Pw2pKbeZ/RL/8Ai3/9SUlKw/6JR/xbP+pCSkySlJKUkppdYyh52C+2qh3TbIbW xrDZDnabnNaHGG8lAseWXDG6t4zJ6NW2wMq6Rm5TGV1sF281b9rGtn03UEt44RCcURGAAR/sf/zQ 5v8A2/8A++6S9X7H/wDNDm/9v/8AvukpX7H/APNDm/8Ab/8A77pKV+x//NDm/wDb/wD77pKdjp31 O6VmYjMjKx8jEscSDS+wEiCQNfTbz8ElNr/mJ0P/AIb/ADx/5FJSv+YnQ/8Ahv8APH/kUlOpkY1e H0S7Fp9T06cZ7G7NbIawgbf5Xgkp4T/3LJKV/wC5ZJSv/cskpX/uWSUr/wByySlf+5ZJSv8A3LJK V/7lklPS/U7/ALWf0v8AwX9M/wCufQ/ikp3sz+iX/wDFv/6kpKVh/wBEo/4tn/UhJSZJSklKSU5/ WOrfsmqu37Pbk+o4t21CSIEyUlOcfrjSP+8/NPwrH/kklLf88qf/ACuzf+2x/wCSSUr/AJ5U/wDl dm/9tj/ySSlf88qf/K7N/wC2x/5JJSv+eVP/AJXZv/bY/wDJJKV/zyp/8rs3/tsf+SSUr/nlT/5X Zv8A22P/ACSSlf8APKn/AMrs3/tsf+SSU7PUTHT8oy8RTZrV/OD2n6H8rwSU8L6v/Ddb+7/zNJSv V/4brf3f+ZpKV6v/AA3W/u/8zSUr1f8Ahut/d/5mkpXq/wDDdb+7/wAzSUr1f+G6393/AJmkpXq/ 8N1v7v8AzNJSvV/4brf3f+ZpKeh+qTt32v35r49P+ndv5z6Gp+aSnczP6Jf/AMW//qSkpWH/AESj /i2f9SElJklKSUpJTz31yc1uJj7rMiv9IdcYS46fne5miSnlzlz/ANq+qj4N/wDUySlfav8Au51b 7v8A1MkpX2r/ALudW+7/ANTJKbnScWzq2UcWrqPUqXBhfutkN0IEaWnxSU7H/NHM/wDLnL+93/pR JSv+aOZ/5c5f3u/9KJKV/wA0cz/y5y/vd/6USU3+j9Ev6Xc+23PuzA9u0MtJIGsyJc5JTd6mdvTc t0vbFFh4V/THtdqzUa+CSnz/AO1f93Orfd/6mSUr7V/3c6t93/qZJSvtX/dzq33f+pklK+1f93Or fd/6mSUr7V/3c6t93/qZJSvtX/dzq33f+pklK+1f93Orfd/6mSUr7V/3c6t93/qZJT0n1Nt9X7Z+ my7o9L+liI/nPoe9/wA0lO/mf0S//i3/APUlJSsP+iUf8Wz/AKkJKTJKUkpSSnA+t1ja8WguuyqJ СОУИНзжп+д+КР0СУ80к+ф+9ДРИ44б4ф+хКСлфбв/АДЫ9З/зф/флЖСвт3/мх6з/м/+/КСнР6РхЖХВ fV+z9W6nV6O3d68tnfujbFzv3UlOj/zW6j/5eZv+c7/0okpX/NbqP/l5m/5zv/SiSlf81uo/+Xmb /nO/9KJKXZ9WOoNe1x63mOAIMFzoMdv5xJTsdSdt6dlO3PZtpsO+r6bYadWaj3eGqSnhPt3/AJse s/5v/vykpX27/wA2PWf83/35SUr7d/5ses/5v/vykpX27/zY9Z/zf/flJSvt3/mx6z/m/wDvykpX 27/zY9Z/zf8A35SUr7d/5ses/wCb/wC/KSlfbv8AzY9Z/wA3/wB+UlPRfVG/1vtf6xm5G30/6aI2 z6n0P0lnPdJTuZn9Ev8A+Lf/ANSUlKw/6JR/xbP+pCSml1rquZ0z0fsnT7c/1d270t3s27YnbW/n d+CSmpjfWXNfY8ZfR8yljfouYx9pcfh6bElNj/nCz/ubB1D/2GekpX/OFn/cDqH/sM9JSv+cLP+4H UP8A2GekpX/OFn/cDqH/ALDPSUr/AJws/wC4HUP/AGGekpX/ADhZ/wBwOof+wz0lK/5ws/7gdQ/9 hnpKV/zhZ/3A6h/7DPSUr/nCz/uB1D/2GekpX/OFn/cDqH/sM9JSv+cLP+4HUP8A2Gekpv4eWM2n 1hVbRqW7L2Gt2nfaeySk6SlJKUkpSSlJKUkpSSlJKQ5n9Ev/AOLf/wBSULICPMxBiUA31/zbPz2/ ujzSUm+2Yn+nr/z2/wB6SlfbMT/T1/57f70lK+2Yn+nr/wA9v96SlfbMT/T1/wCe3+9JSvtmJ/p6 /wDPb/ekpX2zE/09f+e3+9JSvtmJ/p6/89v96SlfbMT/AE9f+e3+9JSvtmJ/p6/89v8AekpX2zE/ 09f+e3+9JSvtmJ/p6/8APb/ekpX2zE/09f8Ant/vSUr7Zif6ev8Az2/3pKV9sxP9PX/nt/vSUr7Z if6ev/Pb/ekpX2zE/wBPX/nt/vSUr7Zif6ev/Pb/AHpKV9sxP9PX/nt/vSUr7Zif6ev/AD2/3pKV 9sxP9PX/AJ7f70lK+2Yn+nr/AM9v96SlfbMT/T1/57f70lIczMxDiXgX1/zb/wA9v7p80lP/2Q==
  • 613application/pdfБиблиотека Adobe PDF 9. 9 Ложь конечный поток эндообъект 75 0 объект > эндообъект 14 0 объект > эндообъект 35 0 объект >/ExtGState>/Font>/ProcSet[/PDF/Text]>>/Rotate 0/TrimBox[0.0 0.0 567.0 756.0]/Type/Page>> эндообъект 1 0 объект >/ExtGState>/Font>/ProcSet[/PDF/Text]>>/Rotate 0/TrimBox[0.0 0.0 567.0 756.0]/Type/Page>> эндообъект 36 0 объект >/ExtGState>/Font>/ProcSet[/PDF/Text]>>/Rotate 0/TrimBox[0.0 0.0 567.0 756.0]/Type/Page>> эндообъект 37 0 объект >/ExtGState>/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageC]/XObject>>>/Rotate 0/TrimBox[0.0 0,0 567,0 756,0]/Тип/Страница>> эндообъект 38 0 объект >/ExtGState>/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageC]/XObject>>>/Rotate 0/TrimBox[0.0 0.0 567.0 756.0]/Type/Page>> эндообъект 39 0 объект >/ExtGState>/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageC]/XObject>>>/Rotate 0/TrimBox[0.0 0.0 567.0 756.0]/Type/Page>> эндообъект 40 0 объект >/ExtGState>/Font>/ProcSet[/PDF/Text]>>/Rotate 0/TrimBox[0.0 0.0 567.0 756.0]/Type/Page>> эндообъект 41 0 объект >/ExtGState>/Font>/ProcSet[/PDF/Text]>>/Rotate 0/TrimBox[0.pǰY~2t̤

    Советы по охране здоровья после операции по удалению желчного пузыря (холецистэктомии) для лечения камней в желчном пузыре

    Хирургическое удаление желчного пузыря считается чрезвычайно эффективным методом лечения камней в желчном пузыре. В дополнение к соответствующей хирургической процедуре, проводимой опытным хирургом, послеоперационный уход играет важную роль в быстром восстановлении и быстром возвращении к повседневной жизни, сохраняя при этом качество жизни пациента в долгосрочной перспективе.

    Послеоперационный уход после операции по удалению желчного пузыря (холецистэктомия)

    После операции по удалению желчного пузыря настоятельно рекомендуется следовать следующим советам:

    1. После проведения операции пациент будет переведен в послеоперационную палату с сохранением всех основных показателей жизнедеятельности, т.е.грамм. частота сердечных сокращений, частота дыхания и артериальное давление, а также другие соответствующие параметры, например. уровень насыщения кислородом измеряется и тщательно контролируется. Во время послеоперационного визита хирург информирует пациента о результатах операции и общем состоянии. В случае возникновения каких-либо вопросов или опасений пациент должен без колебаний обсудить это с хирургом.
    2. Чтобы свести к минимуму риск пневмонии, которая может развиться после операции, пациенту рекомендуется глубоко дышать 5-10 раз в час.
    3. Чтобы способствовать ранней подвижности, пациенту следует воздерживаться от лежания в постели. Не провоцируя боли или дискомфорта, пациент может сидеть прямо и медленно ходить по кровати. Повседневная деятельность должна быть возобновлена ​​как можно скорее, чтобы улучшить кровообращение и предотвратить образование тромбов. Под пристальным наблюдением реабилитолога пациент должен начать ходить 5-6 раз в день, так как ходьба способствует усилению кровотока во всем теле при сохранении нормального дыхания, функций желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей, которые часто замедляются после операции.
    4. Если во время смены положения в области хирургического вмешательства возникает боль, используйте руку или подушку для облегчения боли.
    5. Важно регулярно наблюдать за любыми аномальными признаками и симптомами, которые потенциально могут указывать на послеоперационные осложнения, например. боль, отек и покраснение. При возникновении любой из этих аномалий немедленно сообщите об этом хирургу.
    6. Если появляется боль, не ждите, пока боль усилится или станет невыносимой. Лечение боли можно эффективно применять, как только она начинается.
    7. Для пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию, она включает инсуффляцию газа (обычно углекислого газа) в брюшную полость. Поэтому пациенты часто испытывают боль или дискомфорт, вызванные избытком газа, например, боль в плече, которая обычно стихает в течение 1-2 дней. Постоянная подвижность и ходьба могут помочь уменьшить боль.
    8. Как правило, операция по удалению желчного пузыря не вызывает послеоперационных осложнений. Тем не менее, через 2-3 недели после операции хирург назначает 1-2 контрольных визита для наблюдения за результатами лечения и предупреждения возможных осложнений.

    Домашнее восстановление после операции
    • Во время отдыха дома больному необходимо избегать запоров. Для этого рекомендуется употреблять продукты с высоким содержанием клетчатки, такие как фрукты и овощи, чтобы сделать стул более объемным и мягким, поддерживать адекватный водный баланс, выпивая достаточное количество воды 8–10 стаканов в день, и воздерживаться от напряжения во время дефекации.
    • Чтобы постоянно способствовать мобилизации и предотвратить образование тромбов, особенно в ногах, пациент должен постепенно возобновлять повседневные задачи и деятельность, начиная с подъема и ходьбы.
    • Поднятие тяжестей (тяжелее 6 кг) и физические нагрузки не рекомендуются в течение как минимум 4-6 недель после операции.
    • Содержите операционную рану (разрез) в чистоте и следуйте инструкциям хирурга о том, как и когда заменять повязку.
    • Кажется обычным явлением небольшое кровотечение из разреза. Однако, если она слишком кровоточит и разрез становится влажным, необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью.
    • Чтобы предотвратить раздражение раны, которое в значительной степени прерывает процесс заживления ран, избегайте ношения тесной или грубой одежды.

    Модификация диеты 

    Желчный пузырь представляет собой небольшой мешочек, расположенный под печенью. Его основная функция – хранение желчи, вырабатываемой печенью. Некоторые люди могут беспокоиться о еде после хирургического удаления желчного пузыря. На самом деле, большинство пациентов, перенесших холецистэктомию, могут жить, не беспокоясь о своем ежедневном рационе, поскольку печень по-прежнему вырабатывает достаточное количество желчи, необходимой для процесса пищеварения.Вместо того, чтобы хранить желчь в желчном пузыре, после удаления желчного пузыря после холецистэктомии желчь, вырабатываемая печенью, поступает непосредственно в тонкую кишку, что позволяет продолжать переваривание жиров. Тем не менее, количество потребляемого жира при каждом приеме пищи сильно влияет на процесс пищеварения. Несмотря на то, что не существует стандартной диеты, которой должны следовать люди после операции по удалению желчного пузыря, лучше всего ограничить употребление жирной и жирной пищи. Избыток жира потенциально может вызвать расстройство пищеварения, проявляющееся диспепсией, вздутием живота и диареей, особенно через несколько месяцев после операции.Чтобы сохранить хорошее здоровье после операции на желчном пузыре, жизненно важно строго следовать этим советам по питанию:

    1. Постепенное возвращение к здоровому питанию: Через день после операции пациенту рекомендуется перейти на жидкую диету и суп. В течение первой недели после операции следует принимать легкоусвояемую пищу. После этого можно постепенно возобновлять обычную диету, наблюдая за вздутием живота и дискомфортом в животе.
    2. Употребляйте здоровую пищу меньшими порциями, но чаще: Вместо трех больших приемов пищи в день необходимо разделить их на 4-6 мини-приемов пищи каждый день, чтобы улучшить правильное пищеварение.Из-за ограниченного количества желчи следует избегать позднего ночного приема пищи, который может вызвать вздутие живота и дискомфорт в желудке. Диеты, обогащенные белком, т.е. рыбу, белое яйцо, тофу и обезжиренные молочные продукты следует регулярно употреблять вместе с овощами, фруктами и цельнозерновыми продуктами. Также следует избегать напитков, содержащих кофеин, таких как кофе и чай, а также острой пищи.
    3. Ограничьте употребление жирной и жирной пищи, чтобы свести к минимуму вздутие живота и диарею: Поскольку организм все еще нуждается в незаменимых жирных кислотах, получаемых из пищи, пациент может постепенно начинать есть пищу с высоким содержанием жиров в ограниченном количестве.Чрезмерное потребление жиров может привести к расстройству пищеварения, которое часто вызывает боль в животе, вздутие живота или метеоризм и диарею. Полезный жир можно получить из рыбы и растительного масла с ненасыщенными жирными кислотами. Следует строго избегать чрезмерного потребления жирной пищи, жареной или приготовленной с избытком масла, сыра, пиццы и других продуктов, содержащих трансжиры. Среднее количество пищевого жира, которое пациент должен потреблять, не должно превышать 30% рекомендуемого количества каждый день (60 граммов общего жира).По-прежнему важно читать этикетку с пищевой ценностью перед употреблением какой-либо пищи. Диета с низким содержанием жиров должна содержать не более 3 граммов жира на каждую порцию пищи.
    4. Ешьте больше продуктов с высоким содержанием клетчатки: Чтобы улучшить перистальтику желудочно-кишечного тракта, можно постепенно переходить на диету с высоким содержанием клетчатки в течение нескольких недель. Тем не менее, употребление слишком большого количества продуктов, богатых клетчаткой, которые производят газ в качестве побочного продукта, также может вызвать диарею, боль в животе и вздутие живота из-за избыточного газа.
    5. Ведите дневник питания, чтобы отслеживать потребление пищи: Ведение дневника того, что вы едите и как вы себя чувствуете во время еды, может помочь в отслеживании привычки здорового питания.Таким образом, пациенты узнают, что и в каком количестве они могут есть, не вызывая никаких абдоминальных симптомов. Некоторые пациенты могут вернуться к обычному питанию уже через месяц после операции.

     

    Быть физически активным 

    После операции важно принимать активное участие в фазе восстановления. Предоперационная и послеоперационная реабилитация будет проводиться специалистами по реабилитации и междисциплинарной командой с целью улучшения качества жизни пациента при ускорении выздоровления для быстрого возвращения к повседневной жизни и деятельности.

    • Упражнения для ног: После выписки из больницы ранняя мобилизация является ключом к более быстрому выздоровлению. К ним относятся ходьба по дому и подъем по лестнице, держась за перила. Длительная иммобилизация или постельный режим без движения представляют значительный риск образования тромбов из-за нарушения кровообращения. В неблагоприятных случаях сгустки крови, образовавшиеся внутри кровеносных сосудов, могут перемещаться по всему телу и блокировать кровоснабжение определенного органа, например, артерий в легких (легочная эмболия).Для улучшения кровообращения и предотвращения образования тромбов в икрах необходимы регулярные движения ступнями и голенями, напр. Настоятельно рекомендуется вращение лодыжки, растяжение лодыжки и подъем колена.    
    • Глубокое дыхание: Приспособление для искусственной вентиляции легких (стимулирующий спирометр) следует постоянно использовать в течение 3–5 дней в соответствии с рекомендациями. Для восстановления функции легких и профилактики легочных инфекций крайне важно глубоко дышать 4-5 раз в час. При кашле или чихании пациент может осторожно прижимать подушку к животу, чтобы противодействовать любой тряске от кашля, чихания или движения.Он помогает уменьшить боль, так как надежно удерживает разрез и чувствительную кожу вокруг разреза на месте.
    • Вставание с кровати: Слишком быстрое вставание с постели после операции может привести к недостаточному кровоснабжению головного мозга, вызывая внезапное головокружение и падение. Чтобы встать с кровати, перевернитесь на бок, согните колени, пока ноги не свиснут с края кровати, затем руками поднимите верхнюю часть тела и оттолкнитесь руками, чтобы встать.
    • Выполнение соответствующих действий: В первые 2 недели после операции пациентам не рекомендуется выполнять напряженную деятельность или физическую нагрузку. Может быть рекомендована ходьба на короткие расстояния. Вождение автомобиля не рекомендуется в течение как минимум 5-7 дней после операции. Перед тем, как тронуться с места, оценить боль при пристегивании ремня безопасности, резком нажатии на тормоз и управлении рулем. Через 2 недели физические нагрузки, т.е. езда на велосипеде и бег трусцой могут быть возобновлены в обычном режиме.Следует избегать подъема тяжелых предметов (тяжелее 6 кг), так как это существенно усиливает боль. Через 1 месяц другие физические нагрузки и тренировки, напр. подъем предметов, перемещение мебели и стрижку газона можно постепенно возобновить.
    • Целостная реабилитационная помощь: Для пациентов с сопутствующими заболеваниями или физически активных, т.е. спортсменов, в дальнейшем может потребоваться комплексная программа реабилитации, выполняемая специалистами по реабилитации и многопрофильной командой для достижения полного выздоровления в кратчайшие сроки.


    Соблюдение правил гигиены сна

    Чтобы поддерживать регулярный режим сна после операции, полезно следовать этим советам:

    • Достаточное количество сна: После операции в течение 1-2 недель очень важно поддерживать достаточный сон до 8-10 часов в день для улучшения процесса заживления и восстановления. Плохие привычки сна, такие как нерегулярный график сна или употребление слишком большого количества кофеина или алкоголя, могут повлиять на качество сна.К ним также относятся поздний сон или употребление слишком большого количества воды перед сном. Если боль усиливается, по назначению можно принимать обезболивающие препараты. В большинстве случаев до полного выздоровления проходит 5-7 дней.
    • Смещение фокуса: Вместо того, чтобы обращать внимание только на ощущение дискомфорта после операции, смените интересы на приятные хобби или занятия в свободное время, напр. чтение книг, прослушивание музыки, игры и участие в социальных сетях могут в значительной степени уменьшить стресс и беспокойство.
    • Управляемые образы для релаксации: Управляемые образы — это простая техника релаксации, которая помогает быстро и легко справляться со стрессом, снимать напряжение и облегчать боль. Это преднамеренная мысль о спокойном месте или сценарии вместе с закрытыми глазами, глубоким дыханием и расслаблением мышц, что позволяет телу реагировать на ваши собственные мысли.

    Держитесь подальше от отягчающих обстоятельств

    Чтобы оставаться максимально здоровым после операции, настоятельно рекомендуется:  

    • Бросить курить: Курение увеличивает риск возникновения проблем во время и после операции.Отказ от курения как минимум за 3-6 недель до операции может значительно снизить частоту осложнений, связанных с операцией. Без отказа от курения перед операцией анестезиологи сталкиваются с дополнительными проблемами, связанными с контролем дыхательной функции под наркозом, борясь с поражением легких из-за курения. Это может привести к повышенному риску осложнений анестезии. Что еще более важно, помимо плохого процесса заживления ран, курение ухудшает работу сердца и нарушает нормальный сердечный ритм, поэтому существенно увеличивает риск остановки сердца или сердечного приступа во время операции.
    • Избегайте нездорового питания: Чтобы предотвратить колебания уровня сахара в крови до и после операции, пациентам необходимо воздерживаться от употребления продуктов с высоким содержанием сахара. Напитки с электролитами, содержащие натрий, следует ограничить, так как это приводит к накоплению жидкости и отеку. Нездоровое питание, т.е. следует избегать сырой, сырой и ферментированной пищи, а также алкогольных напитков.
    • Снятие стресса и беспокойства : Не только физическое, но и психическое здоровье играет важную роль в успешной операции.Если есть какие-либо опасения, связанные с операцией, включая обезболивание, тщательно обсудите это с хирургом. Крайне важно сохранять спокойствие и эффективно справляться со стрессом, следуя всем инструкциям, предложенным хирургом.

    Аномальные признаки и симптомы, требующие медицинской помощи после операции

    Если какие-либо из этих тревожных признаков возникают после операции, необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью: 

    • Постоянная и сильная боль в животе
    • Сильная тошнота или рвота
    • Пожелтение кожи и глаз
    • Отсутствие дефекации более 3 дней после операции
    • Неразрешившаяся диарея в течение более 3 дней после операции
    • Лихорадка (температура тела > 38°С)

     

    Программа ERAS – Ускоритель быстрого восстановления после операции

    Программа ускоренного восстановления после операции или ERAS относится к ориентированным на пациента многопрофильным командам, разработанным методикам проведения операций для снижения хирургического стресса пациента, содействия ранней мобилизации, восстановления перорального питания, оптимизации физиологических функций и облегчения боли или дискомфорта. Конечной целью ERAS, проводимого до, во время и после операции, является достижение быстрого восстановления при минимизации до- и послеоперационных осложнений. Это в значительной степени приводит к более короткому пребыванию в больнице и быстрому возвращению к повседневной жизни и деятельности с полным диапазоном движений.

    При поддержке передовых технологий и соответствующих хирургических подходов программа ERAS проводится многопрофильной командой, состоящей из хирургов, специалистов по реабилитации и питанию, физиотерапевтов, медсестер и фармацевтов, специализирующихся на хирургической помощи.

    Будучи подходом, ориентированным на пациента, программа ERAS была разработана для улучшения процесса восстановления на протяжении всего путешествия пациента. Программа начинается с полного медицинского осмотра и оценки состояния здоровья. У пациентов с высоким риском, т.е. у пожилых пациентов или пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями, которые могут повлиять на исход хирургического вмешательства, планирование хирургического вмешательства будет дополнительно обсуждаться с участием различных специалистов, чтобы разработать наилучшую возможную процедуру, подходящую для каждого человека.Будет проведена предоперационная оценка и соответствующий уход, т.е. будет применяться лечение гематологических проблем, таких как анемия, поддержка питания, отказ от курения, контроль уровня сахара в крови, обеспечение физической подготовки перед операцией. Различные упражнения и предреабилитационные программы для укрепления мышц будут представлены каждому человеку под пристальным наблюдением врачей-терапевтов и специалистов по реабилитации. Кроме того, фармацевту необходимо просмотреть все текущие лекарства и добавки, которые могут повлиять на безопасность пациента во время операции.Для поддержания нормальной физиологической функции голодание потребуется как можно меньше.

    Благодаря передовым технологиям малоинвазивной хирургии лапароскопическая холецистэктомия (ЛХ) стала золотым стандартом среди подходящих случаев. Передовая технология, используемая в LC, включает в себя использование системы трехмерного (3D) HD-видео и сверхвысокой четкости 4K, которые обеспечивают подробные изображения желчного пузыря и окружающих органов во всех измерениях. Кроме того, технология флуоресцентной визуализации с индоцианином зеленым (ICG) позволяет четко видеть границы поражения и прилегающие органы во время операции, что приводит к меньшему повреждению окружающих тканей.При меньших разрезах по сравнению с традиционным доступом LC приводит к меньшей боли, меньшему риску и послеоперационным осложнениям, более быстрому восстановлению и сокращению пребывания в стационаре.

    Что касается контроля боли и предотвращения нежелательных эффектов после хирургического вмешательства, анестезиолог справляется с болью, которая широко варьируется от человека к человеку, используя мультимодальную анальгезию, уменьшая при этом побочные эффекты анестезии и препаратов морфина. Кроме того, междисциплинарная команда будет эффективно решать другие сопутствующие вопросы, включая тошноту и рвоту, вызванные анестезией, оптимальную температуру тела и введение жидкости.Программа ERAS также рекомендует раннее удаление мочевого дренажа, чтобы снизить риск катетер-ассоциированных инфекций мочевыводящих путей. Под наблюдением и рекомендациями специалистов по питанию раннее пероральное питание следует применять как можно раньше, чтобы улучшить работу кишечника.

    Послеоперационная неподвижность потенциально может вызвать локальный венозный застой, вызванный накоплением факторов свертывания, что приводит к образованию тромбов, что тесно связано с повышенным риском венозного тромбоза – закупорки вены, вызванной тромбом (тромбом).Отсроченная мобилизация также связана с нарушением функции легких и респираторными осложнениями.

    Программа

    ERAS поддерживает раннюю мобилизацию, начиная с первого дня после операции, для противодействия катаболическим изменениям и поддержания мышечной силы. Перед выпиской из больницы будут даны послеоперационные инструкции, включая уход за раной и домашние лекарства. Важно, чтобы пациенты посещали послеоперационные приемы в соответствии с графиком, чтобы хирург мог контролировать результат операции и следить за выздоровлением.В экстренных случаях пациенты могут круглосуточно обращаться в больницу по указанному контакту.


    Программа ERAS считается мультимодальной периоперационной терапией, предназначенной для достижения раннего восстановления после хирургических вмешательств. Ключевые элементы ERAS включают информирование пациента и его семьи, оптимизацию общего состояния здоровья перед операцией, пререабилитацию, минимальное голодание, мультимодальную анальгезию с соответствующим использованием опиоидов, раннюю мобилизацию, раннее удаление мочевого дренажа, быстрое начало перорального питания и Быстрое выздоровление.Помимо отличного хирургического результата с меньшим количеством послеоперационных осложнений, во внимание принимается качество жизни пациента и быстрое возвращение к нормальной деятельности.


     

    Диарея после холецистэктомии: постоянный комментарий

    С тех пор, как лапароскопическая холецистэктомия затмила открытую операцию в начале 1990-х гг., ежегодно во всем мире частота холецистэктомий увеличивается на 20–50 %1. ,2 Это произошло, несмотря на отсутствие доказательств того, что заболеваемость желчными камнями увеличилась в той же степени.Лапароскопическая холецистэктомия имеет более низкий уровень смертности, чем открытая холецистэктомия, но, учитывая увеличение частоты холецистэктомии, общее число смертей, связанных с этой операцией, может не снизиться.1 Изменение показаний к более безопасной процедуре и потребность пациента или врача могут объяснить увеличение частоты холецистэктомии. Пациенты и врачи могут иметь более низкий порог переносимости симптомов, связанных с камнями в желчном пузыре, чем в эпоху до лапароскопии. Поскольку камни в желчном пузыре могут быть связаны со спектром симптомов, от их отсутствия до симптомов, связанных с опасными для жизни осложнениями, во многих случаях решение об операции может быть произвольным.Это особенно важно, так как подавляющее большинство камней в желчном пузыре протекает бессимптомно, и их лучше не трогать.3

    Опросы пациентов через 2–24 месяца после открытой и лапароскопической холецистэктомии показывают, что у 40–50% пациентов сохраняются один или два симптома, такие как метеоризм или тупая боль в животе, хотя 80–90% считают операцию весьма успешной. 4 ,5 Тщательные исследования, проведенные до и после операции, показывают, что у 13% пациентов сохраняется персистирующая боль билиарного типа.6 Хотя легко сформулировать определение боли билиарного типа для исследовательских целей, характеристики боли, вызванной камнями в желчном пузыре, все еще неясны.7

    Помимо вопросов смертности, связанной с процедурой, изменения показаний к операции и облегчения симптомов, большое беспокойство вызывает заболеваемость после лапароскопической холецистэктомии в виде повреждений желчных протоков. Большие (2,1% против 3,2%) и малые (5,9 против 9,8%) послеоперационные осложнения встречаются реже при лапароскопической хирургии.Однако повреждения крупных желчных протоков возникают примерно в 0,33–0,5% лапароскопических операций по сравнению с примерно 0,06% открытых операций.8

    Небольшое, но значительное число пациентов жалуются на диарею в отдаленные сроки после холецистэктомии. В ретроспективном телефонном опросе 148 пациентов, перенесших холецистэктомию четыре года назад, 12% описали серьезные изменения в их привычке дефекации с более чем тремя и до шести водянистыми дефекациями в день.9 Другие отчеты показывают, что, когда пациентов спрашивают о их стул после холецистэктомии, от 5% до 8% отвечают, что у них диарея.Однако ретроспективные исследования имеют недостатки, и остаются вопросы относительно того, вызвала ли сама холецистэктомия диарею, была ли диарея до операции и является ли то, что пациент описывает как диарею, настоящей диареей или просто учащением дефекации. В этом выпуске (см. стр. 889) Hearing et al поднимают эти вопросы в проспективном обзоре симптомов и показателей функции кишечника до и после операции у 106 взрослых. Пациенты подсчитали, что их частота дефекации увеличилась в среднем на одно дефекация в неделю, но измерения междефекационного интервала и времени транзита по всей кишке с использованием Бристольской шкалы формы стула существенно не изменились.Двое из трех пациентов, заявивших, что у них обычно или всегда была диарея до операции, сообщили об ухудшении диареи после операции. Из шести пациентов, заявивших, что у них была диарея обычно или всегда после операции, пятеро считали, что до операции у них диарея была реже или вообще отсутствовала. Таким образом, пять пациентов либо испытали ухудшение восприятия диареи, либо почувствовали, что диарея у них развилась впервые после операции.Ситуацию еще труднее интерпретировать, поскольку по крайней мере у двух из пяти пациентов, у которых наблюдалось ухудшение состояния диареи или у которых диарея развилась впервые после операции, возможно, был синдром раздраженного кишечника до и после операции. Объективное измерение диареи с использованием интервала между дефекациями и формы стула у этих пяти пациентов не выявило признаков диареи, за исключением, возможно, одного. Хотя Hearing и соавт. не продемонстрировали разницы во времени прохождения по всей кишке после холецистэктомии с использованием метода формы стула, ранее с использованием метода рентгеноконтрастных гранул было показано, что время прохождения по всей кишке сокращается примерно на 20%, как следствие. операции.9 К счастью, холецистэктомия имеет желаемый побочный эффект для пациентов с предоперационным запором, большинство из которых чувствует облегчение после операции.

    Какие сообщения взять домой? У 13–40% пациентов после холецистэктомии сохраняется персистирующая боль в животе, хотя подавляющее большинство считают операцию успешной. До 12% пациентов после холецистэктомии при опросе считают, что у них диарея в результате операции, и по крайней мере 4-5% пациентов отмечают явное ухудшение воспринимаемой диареи или считают, что у них впервые развилась диарея. время.Однако объективная оценка после операции редко выявляет новое начало диареи. У некоторых из этих пациентов может быть синдром раздраженного кишечника. Становится ли среднее время ороцекального транзита быстрее после операции, все еще остается под вопросом, и это требует дальнейшего изучения. Тяжелая диарея большого объема, по-видимому, не является следствием холецистэктомии, а если и возникает, то крайне редко. Столкнувшись с пациентом с возможной диареей после холецистэктомии, клиницистам было бы целесообразно рассмотреть вопрос о синдроме раздраженного кишечника и объективно оценить ситуацию в начале с помощью записей частоты дефекации, формы стула, а также оценок времени прохождения через ороцекальный канал и веса стула.

    Хирургическое и нехирургическое лечение камней в желчном пузыре

    1. Lammert F, Зауэрбрух Т. Механизмы заболевания: генетическая эпидемиология камней желчного пузыря. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol . 2005;2(9):423–433….

    2. Виттенбург Х. Наследственные заболевания печени: камни в желчном пузыре. Best Pract Res Clin Gastroenterol . 2010;24(5):747–756.

    3. Портинкаса П, Москетта А, Палашано Г.Холестериновая желчнокаменная болезнь. Ланцет . 2006;368(9531):230–239.

    4. Портинкаса П, Чаула АД, Бонфрат Л, Ван ДК. Терапия желчнокаменной болезни: что было, что есть, что будет. World J Gastrointest Pharmacol Ther . 2012;3(2):7–20.

    5. Бергер М.Ю., ван дер Фельден Дж.Дж., Лиймер Дж.Г., де Корт Х, Принс А, Бонен АМ. Абдоминальные симптомы: предсказывают ли они камни в желчном пузыре? Систематический обзор. Scand J Гастроэнтерол . 2000;35(1):70–76.

    6. Троубридж Р.Л., Рутковский Н.К., Шоджания КГ. У этого больного острый холецистит? [опубликованное исправление появляется в JAMA. 2009 г.; 302(7):739]. ДЖАМА . 2003; 289(1):80–86.

    7. Певица ЭйДжей, Маккракен Г., Генри МС, Тоде ХК младший, Кабахуг CJ. Корреляция между клиническими, лабораторными и гепатобилиарными данными сканирования у больных с подозрением на острый холецистит. Энн Эмерг Мед . 1996;28(3):267–272.

    8. Рош А.Ю., Манько Ю.А., Сантен С. Холангит в неотложной медицине. http://emedicine.medscape.com/article/774245-обзор. По состоянию на 14 января 2014 г.

    9. Гарднер Т.Б., Берк Б.С. Острый панкреатит. http://emedicine.medscape.com/article/181364-обзор. По состоянию на 14 января 2014 г.

    10. Ян М.Х., Чен ТХ, Ван СЭ, и другие. Биохимические предикторы отсутствия камней общего желчного протока у пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию. Surg Endosc . 2008;22(7):1620–1624.

    11. Сильфон CF, Бергер ДХ, Красс РА. Лечение камней в желчном пузыре. Семейный врач . 2005;72(4):637–642.

    12. Брунетти Дж.К. Визуализация холелитиаза. http://emedicine.medscape.com/article/366246-overview#a23. По состоянию на 14 января 2014 г.

    13. Хойман Д.М., Михас А.А., Аллен Дж. Желчнокаменная болезнь. http://emedicine.medscape.com/article/175667-обзор. По состоянию на 14 января 2014 г.

    14. Американский колледж радиологии. Критерии соответствия ACR: боль в правом подреберье. http://www.acr.org/~/media/ACR/Documents/AppCriteria/Diagnostic/RightUpperQuadrantPain.pdf. По состоянию на 14 января 2014 г.

    15. Ширмер Б.Д., Уинтерс КЛ, Эдлич РФ. Желчнокаменная болезнь и холецистит. Имплантаты J Long Term Eff Med . 2005;15(3):329–338.

    16. Бахрам М, Габала Г. Значение предоперационной магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ) в лечении больных с камнями в желчном пузыре. Int J Surg . 2010;8(5):342–345.

    17. Чанг Дж. Х., Ли И.С., Лим Ю.С., и другие. Роль магнитно-резонансной холангиопанкреатографии при холедохолитиазе: анализ пациентов с отрицательной МРХПГ. Scand J Гастроэнтерол . 2012;47(2):217–224.

    18. Гуариз А, Балтьери С, Майнарди П, Фаччоли Н. Диагностическая точность МРХПГ при холедохолитиазе. Радиол Мед .2005;109(3):239–251.

    19. Баракос Ю.А., Роллс ПВ, Лапин С.А., и другие. Желчнокаменная болезнь: оценка с помощью КТ. Радиология . 1987;162(2):415–418.

    20. Коричневый ЛМ, Роджерс С.Дж., Виолончель JP, Бразель К.Дж., Инадоми Дж. М. Экономически эффективное лечение пациентов с симптоматической желчнокаменной болезнью и возможными камнями общего желчного протока. J Am Coll Surg . 2011;212(6):1049–1060.e1-e7.

    21. Pressacco J, Reinhold C, Barkun AN, Barkun JS, Valois E, Joseph L. Точность MRCP по сравнению с ERCP в оценке пациентов с обструкцией желчных протоков в условиях рандомизированного клинического исследования. Proc Intl Soc Mag Reson Med 11. 2003. http://cds.ismrm.org/ismrm-2003/0412.pdf. По состоянию на 14 января 2014 г.

    22. Хекимоглу К., Устундаг Ю, Дусак А, и другие. MRCP против ERCP в оценке билиарных патологий: обзор современной литературы. J Dig Dis . 2008;9(3):162–169.

    23. Клен JT, Бен-Менахем Т., Андерсон М.А., и другие.; Комитет по стандартам практики ASGE. Роль эндоскопии в оценке подозрения на холедохолитиаз. Гастроинтест Эндоск . 2010;71(1):1–9.

    24. Уилсон П.Г. Показания и осложнения ЭРХПГ. http://www.mgns.org.uk/resources/INDICATIONS+AND+COMPLICATIONS+OF+ERCP.pdf. По состоянию на 14 января 2014 г.

    25. Мори Т, Сугияма М, Атоми Ю. Желчнокаменная болезнь: Лечение внутрипеченочных камней. Best Pract Res Clin Gastroenterol . 2006;20(6):1117–1137.

    26. Муршид К.Р. Бессимптомные камни в желчном пузыре: нужно ли оперировать? Саудовская J Гастроэнтерол . 2007;13(2):57–69,

    27. Ветрус М., Сёрейде О, Сольхауг Дж. Х., Несвик I, Сондена К. Симптоматическая, неосложненная желчнокаменная болезнь.Операция или наблюдение? Рандомизированное клиническое исследование. Scand J Гастроэнтерол . 2002;37(7):834–839.

    28. Саркио С, Салмела К, Киллонен Л, Рослякова М, Хонканен Э, Халме Л. Осложнения желчнокаменной болезни у пациентов с трансплантацией почки. Трансплантат нефролового диска . 2007;22(3):886–890.

    29. Амарал Дж. Ф., Томпсон ВР. Заболевания желчного пузыря у лиц с морбидным ожирением. Am J Surg .1985;149(4):551–557.

    30. Веннеман Н.Г., Реноой В, Рефельд Дж. Ф., и другие. Небольшие камни в желчном пузыре, сохраненная подвижность желчного пузыря и быстрая кристаллизация связаны с панкреатитом. Гепатология . 2005;41(4):738–746.

    31. Броссеук Д, Деметрик Дж. Лапароскопическая холецистэктомия при симптомах желчной колики при отсутствии камней в желчном пузыре. Am J Surg . 2003;186(1):1–3.

    32.Хендерсон С.О., Свадрон С, Ньютон Э. Сравнение внутривенного введения кеторолака и меперидина при лечении желчной колики. J Emerg Med . 2002;23(3):237–241.

    33. Кумар А., дело JS, Бхасин Б, Кумар А, Томас С. Сравнение действия диклофенака с гиосцин-N-бутилбромидом при симптоматическом лечении острой желчной колики. ANZ J Surg . 2004;74(7):573–576.

    34. Кеус Ф., де Йонг Дж.А., Гузен Х.Г., Ван Лаарховен CJ.Лапароскопическая и открытая холецистэктомия у пациентов с симптоматическим холецистолитиазом. Кокрановская база данных Syst Rev . 2006; (4): CD006231.

    35. Шервинтер Д.А., Субраманиан С.Р., Каммингс Л.С. и соавт. Лапароскопическая холецистэктомия. http://emedicine.medscape.com/article/1582292-обзор. По состоянию на 25 марта 2014 г.

    36. Тайеб М., Раза С.А., Хан МР, Азами Р. Переход от лапароскопической к открытой холецистэктомии: многофакторный анализ предоперационных факторов риска. J Postgrad Med . 2005;51(1):17–20, обсуждение 21–22.

    37. Кологлу М., Тутунку Т, Юксек Ю.Н., Гозалан У, Даглар Г, Кама Н.А. Использование оценки риска перехода от лапароскопической к открытой холецистэктомии при обучении резидентов. Хирургия . 2004;135(3):282–287.

    38. Чоудхари А., Бехтольд М.Л., Пули СР, Отман М.О., Рой ПК. Роль профилактических антибиотиков при лапароскопической холецистэктомии: метаанализ. J Gastrointest Surg . 2008; 12(11):1847–1853.

    39. Санабрия А, Домингес ЛК, Вальдивьесо Э, Гомес Г. Антибиотикопрофилактика у пациентов, перенесших плановую лапароскопическую холецистэктомию. Кокрановская база данных Syst Rev . 2010;(12):CD005265.

    40. Вудс РК, Деллинджер EP. Современные рекомендации по антибиотикопрофилактике послеоперационных ран. Семейный врач . 1998;57(11):2731–2740.

    41. Стил П.А., Шарма Р. Острый холецистит и желчная колика в неотложной медицине. http://emedicine.medscape.com/article/1950020-overview#aw2aab6c18. По состоянию на 25 марта 2014 г.

    42. Тандан М., Редди ДН, Сантош Д, и другие. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия крупных сложных камней общего желчного протока: эффективность и анализ факторов, способствующих фрагментации камня. J Гастроэнтерол Гепатол . 2009;24(8):1370–1374.

    43. Тандан М, Редди ДН. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия при камнях поджелудочной железы и крупных холедохов. Мир J Гастроэнтерол . 2011;17(39):4365–4371.

    44. Гурусамы К.С., Самрадж К, Рамамурти Р., Фарук М, Фусай Г, Дэвидсон БР. Минипорт по сравнению со стандартными портами для лапароскопической холецистэктомии. Кокрановская база данных Syst Rev . 2013;(8):CD006804.

    45. Наварра Г., Курро Г.Холецистэктомия SILS и NOTES: индивидуальный подход. ANZ J Surg . 2010;80(11):769–770.

    46. Дата РС, Каушал М, Рамеш А. Обзор лечения желчнокаменной болезни и ее осложнений во время беременности. Am J Surg . 2008;196(4):599–608.

    47. Джексон Х., Грейнджер С, Цена р, и другие. Диагностика и лапароскопическое лечение хирургических заболеваний во время беременности: доказательный обзор. Surg Endosc . 2008; 22(9):1917–1927.

    48. Адедежи О.А., МакАдам В.А. Симптом Мерфи, острый холецистит и пожилые люди. Дж. Р. Колл Сург Эдинб . 1996;41(2):88–89.

    49. Макгилликадди Э.А., Шустер КМ, Барре К, и другие. Консервативное лечение острого холецистита у пожилых. Бр Дж Сург . 2012;99(9):1254–1261.

    50. Морс БЦ, Смит Дж.Б., Лоудал РБ, Реттгер РХ.Ведение острого холецистита у пациентов в критическом состоянии: современная роль холецистостомии и последующей холецистэктомии. Am Surg . 2010;76(7):708–712.

    51. Спира РМ, Ниссан А, Замир О, Коэн Т, Поля СИ, Фройнд ХР. Чрескожная чреспеченочная холецистостомия и отсроченная лапароскопическая холецистэктомия у больных в критическом состоянии с острым калькулезным холециститом. Am J Surg . 2002;183(1):62–66.

    52. Хамад М.А., Табет М, Бадави А, и другие. Лапароскопическая и открытая холецистэктомия у пациентов с циррозом печени: проспективное рандомизированное исследование. J Laparoendosc Adv Surg Tech A . 2010;20(5):405–409.

    Проспективное наблюдение через 6 недель после холецистэктомии: прогностическая ценность предоперационных симптомов Болезни и проблемы, связанные со здоровьем (МКБ-10)), ожидающие плановой лапароскопической холецистэктомии в хирургическом отделении Госпиталя св.Больница Элизабет в Тилбурге, Нидерланды, имела право на участие в исследовании. Критериями исключения были: пациенты с ASA III или IV, перенесшие экстренную операцию или предполагаемую открытую холецистэктомию, недостаточное знание голландского языка, холедохолитиаз, холангит, установленная беременность, известный цирроз печени, злокачественные новообразования брюшной полости в анамнезе, предшествующие операции на верхних отделах брюшной полости (исключающие лапароскопические операции). подход) и психические заболевания.

    Процедура

    Во время визита пациентов в амбулаторную клинику хирург провел медицинский осмотр и объяснил хирургические и анестезиологические процедуры.Пациенты были проинформированы об общем прогнозе после холецистэктомии и риске осложнений. Кроме того, хирург представил исследование и попросил пациентов принять в нем участие. Медсестры дополнительно информировали пациентов об операции и исследовании, а также раздавали письменную информацию и первый набор анкет. Пациенты прочитали информацию дома и подписали информированное согласие перед участием. Перед операцией проверяли записи на предмет истории болезни, сопутствующих заболеваний и приема лекарств.Перед поступлением на холецистэктомию пациенты заполняли первые анкеты, которые можно было вернуть по почте или передать медсестрам в отделении. В случае, если анкеты не были возвращены за 5–3 дня до операции, пациентам звонили по телефону, чтобы напомнить им о необходимости заполнить анкету. Пациенты, ответившие на первый набор анкет после операции, были исключены из исследования.

    Через шесть недель после операции пациентам разослали еще одну анкету для самоотчетов.Через восемь недель и 10 недель после операции пациентам позвонили по телефону и напомнили о необходимости вернуть послеоперационную анкету в больницу, если это необходимо. Протокол исследования был одобрен локальным комитетом по этике.

    Анкеты и медицинские карты

    Анкеты содержали демографическую и клиническую информацию, которую сообщали сами пациенты. В демографической анкете задавались вопросы о поле, возрасте, семейном положении, уровне образования и работе. Кроме того, пациенты заполняли самостоятельно составленный контрольный список симптомов, в котором спрашивали о наличии симптомов на прошлой неделе.Симптомы были собраны у пациентов с желчными путями, участвовавших в фокус-группах. В соответствии с исследованием Weinert et al.17 симптомы были разделены на симптомокомплексы, а именно билиарные симптомы (боль в верхней части живота, тошнота, рвота), диспепсические симптомы (неприятный вкус, изжога, боли в животе, диарея и метеоризм) и неспецифические. — специфические симптомы (общее недомогание, быстрая утомляемость, изменение веса, снижение половой функции и другие жалобы на здоровье, не указанные в перечне). Медицинские карты были проверены на наличие желчных и диспепсических симптомов когда-либо перед посещением поликлиники.После операции хирургические отчеты были проверены на наличие камней в желчном пузыре/сладжа и перехода на открытую операцию.

    Хирургические и анестезиологические процедуры

    Открытое введение выполняли всем пациентам, независимо от предшествующих абдоминальных операций. Пневмоперитонеум создавали подпупочным троакаром с внутрибрюшным давлением до 12 мм рт. Введены три троакара для инструментов. Диссекцию пузырной артерии и пузырного протока с определением треугольника Кало выполняли с использованием трехточечной методики «флаг».Пузырный проток и артерия клипированы и пересечены. После полного рассечения желчного пузыря его удаляли либо через подпупочный, либо подксифоидальный троакар. Дефекты фасции в результате введения 10 мм троакара и открытого введения подпупочного троакара ушиты. В конце операции отсасывающих дренажей в подпеченочном пространстве не оставляли.

    В принципе, все пациенты подвергались стандартной анестезии. В качестве премедикации пациенты получали парацетамол 1000 мг супп.и атропин 0,5 мг в/м. Пациенты <60 лет и >60 кг получали диазепам 10 мг. п/о; пациенты >60 лет и <60 кг получали диазепам 5 мг. п.о. Периоперационная анестезия состоит из пропофола 1,5–2,5 мг/кг, суфенты 0,25 мкг/кг и рокурония 0,6 мг/кг. Стандартными послеоперационными анальгетиками были парацетамол 4 dd 1000 мг супп. и морфин 6 dd 10 мг в течение первых 48 ч после операции, пока боль, указанная пациентами, не станет приемлемой. При необходимости пациенты дополнительно получали диклофенак 2 дд 100 мг супп.

    Статистический анализ

    Предоперационные различия между ответившими (пациентами, которые вернули свои анкеты через 6 недель) по сравнению с не ответившими и выбывшими (пациентами, прекратившими участие в течение 6 недель) исследовали с помощью критерия хи-квадрат (с использованием точного критерия Фишера). при необходимости) и тесты Стьюдента t . Изменения симптомов исследовали с помощью теста Макнемара. Анализы проводились как по конкретным симптомам, так и по симптомокомплексам.

    Кроме того, были рассчитаны показатели устойчивости и появления.Таким образом, исследуемая популяция была разделена на две подгруппы, классифицированные по наличию (группа 1) или отсутствию (группа 2) дооперационных билиарных или диспепсических симптомов, о которых сообщали сами пациенты. Пациенты с дооперационными билиарными симптомами (группа 1) отмечали только билиарные симптомы или как билиарные, так и диспептические симптомы. Больные без предоперационной билиарной симптоматики (2-я группа) страдали только диспепсическими явлениями. Аналогичным образом пациенты с предоперационными диспепсическими явлениями и без них были разделены на две группы.Персистенция определялась как сообщение симптомов как до, так и после холецистэктомии. Появление определялось как отсутствие сообщения о симптомах до операции, но сообщение о симптомах через 6 недель после холецистэктомии.

    Чтобы определить, какие предоперационные симптомы предсказывали послеоперационный отчет, персистенцию и появление послеоперационных симптомов, мы использовали одномерную логистическую регрессию. Кроме того, значимые одномерные предикторы каждого исхода были введены в многомерную регрессионную модель (метод ввода) для оценки относительной силы каждого предиктора.Как в исходе, так и в предикторах мы различали симптомокомплексы и специфические симптомы.

    A p значение <0,050 указывает на статистическую значимость. Статистический анализ проводился с использованием SPSS версии 14.0.1.

    Потеря веса после операции на желчном пузыре

    A холецистэктомия (операция на желчном пузыре)  является наиболее рекомендуемой хирургической операцией по извлечению желчного пузыря и сопряжена с небольшим риском осложнений. Если у человека есть камни в желчном пузыре, операция будет наиболее рекомендуемым способом лечения и дальнейших осложнений желчного пузыря.

    После операции на желчном пузыре у пациента могут наблюдаться колебания массы тела или потеря веса после операции. Потеря веса после операции на желчном пузыре наблюдается у немногих людей. Важно понять, почему операция на желчном пузыре может привести к колебаниям веса у людей. Чтобы заключить это, человек должен знать роль желчного пузыря в пищеварении.

    Как указано в Southlake General Surgery , желчный пузырь хранит желчь, которая помогает печени переваривать пищу.После удаления желчного пузыря после операции наш организм все еще вырабатывает желчь. Вместо того, чтобы хранить желчь в желчном пузыре, желчь перемещается в пищеварительную систему.

    Почему разные люди испытывают потерю веса после операции на желчном пузыре?

    Несмотря на то, что операция на желчном пузыре меняет пищеварительный системе и организму требуется время, чтобы приспособиться. Следовательно, кратковременная потеря веса от операции может случиться. После операции пациенты следят за своим режимом питания внимательно.Но после восстановления после операции пациенты с удаленным желчным пузырем может набрать вес. Вот несколько причин, почему.

    Скорость метаболизма

    После операции ваше тело адаптируется к изменениям, которые произошли удаление желчного пузыря влияет на то, как пищеварительная система перерабатывает пищу. В В редких случаях это приводит к увеличению веса. Организм не может переваривать жир и сахар продуктивно. Энергия от еды затем запасается в виде жира в организма пациента, что в конечном итоге приводит к набору веса.

    Воспаление

    Если у пациента наблюдается какое-либо воспаление, гормон который контролирует вес, не работает должным образом. Причина воспаления может быть не бывает только после операции на желчном пузыре. Но многие люди, перенесшие операцию также испытывают воспаление.

    Изменения в диете

    Людям с камнями в желчном пузыре следует избегать жирной пищи. Когда организм адаптируется к процессу удаления желчного пузыря, пациенты могут вернуться к более разнообразный режим питания.У некоторых это приводит к набору веса.

    Как поддерживать вес после операции на желчном пузыре?

    Процесс потери веса после операции на желчном пузыре ничем не отличается от потери веса до операции. Здоровое питание и ежедневные физические упражнения помогает поддерживать здоровый вес тела. Вот несколько диет после операции на желчном пузыре советы:

    • Режим здорового питания с низким содержанием жиров после операции. Тело вырабатывает желчь даже после удаления желчного пузыря.Человек всегда должен следовать здоровой диете и избегать жирной и жирной пищи в течение нескольких месяцев. Как только тело адаптируется и приспособится к новым изменениям, вы можете переключиться на свою обычную диету, но рекомендуется всегда придерживаться здоровой диеты, чтобы избежать каких-либо осложнений в будущем.
    • Ежедневные тренировки необходимы, но делайте это постепенно. Любая методика похудения должна включать физические движения. Послеоперационные пациенты должны быть осторожны с работой. Старайтесь не начинать слишком рано и не переусердствовать с требовательной деятельностью.Пациенты должны проконсультироваться со своим врачом о ежедневных физических упражнениях и мероприятиях для поддержания хорошего здоровья. Людям, которые никогда не занимались спортом, может быть сложно стать активным. Это причина, чтобы начать с умеренной значимости. Действительно, даже быстрая прогулка или 15 минут аэробных упражнений — достойный метод для начала. В дальнейшем по рекомендации врача можно увеличить интенсивность упражнений.
    • Зеленые овощи и диета с высоким содержанием клетчатки. Овощи и продукты с высоким содержанием клетчатки — это суперпродукты в вашем обычном питании.Пища с зеленью, натуральными продуктами и цельными зернами вместе с небольшими порциями через разные промежутки времени хороша для поддержания веса после операции. Смотреть части. Действительно, даже твердая пища может вызвать увеличение веса, если ее есть в избытке. Перед выпиской из больницы пациенты также могут проконсультироваться с основным лечащим врачом по поводу плана послеоперационной диеты и физических упражнений.

    Следуйте указаниям своего врача рекомендации

    Наиболее значимая деятельность после желчного пузыря хирургия должна следовать инструкциям вашего врача.Ваш хирург сообщит вам о плане диеты и физических упражнениях, которые вы можете выполнять после операции. Придерживаться их направления осторожно. Вы, скорее всего, получите рецептурные или диетические растения с упражнения инструкции после выписки следовать. Если у вас есть вопросы после операции на желчном пузыре или если что-то не так, проконсультируйтесь с врачом врач немедленно.

    Начнем путь к похудению после операции на желчном пузыре

    Лапароскопическая операция на желчном пузыре в целом безопасна и требует минимального разреза и быстрой восстановительной процедуры.Большинство операций на желчном пузыре выполняются лапароскопически. В ходе этой процедуры хирург вводит в брюшную полость мини-камеру и инструменты для удаления желчного пузыря. После такой медицинской процедуры легче восстановиться, и в целом она лучше для пациентов.

    Потеря веса после операции на желчном пузыре совершенно очевидна. Несколько минутных изменений в вашем режиме питания и физических упражнений должны быть все необходимое. Без вашего желчного пузыря вы не будете, в этот момент лицом болезненные побочные эффекты камней в желчном пузыре.Это идеальный шанс начать новый жизнь, безболезненный и здоровый образ жизни.

    Для получения дополнительной информации об операции на желчном пузыре и плане диеты, пожалуйста, свяжитесь с нашим экспертом в области здравоохранения, чтобы записаться на прием по адресу: https://www.southlakegeneralsurgery.com/make-an-appointment/

    .

    RACGP – Боль в желчном пузыре – Обследование и лечение в общей практике

    История вопроса
    Боль, исходящая от желчного пузыря и билиарного дерева, является обычной клинической картиной. Дифференциация боли в животе от других причин иногда может быть затруднена.

    Цель
    В этой статье обсуждаются обследование, ведение и последующий уход за пациентами с билиарной болью.

    Обсуждение
    Описана роль хирургии желчных камней и полипов желчного пузыря. Обсуждаются трудности диагностики и лечения болей в желчном пузыре. Описаны интра- и послеоперационные осложнения, а также их лечение. В частности, рассматривается вопрос о послеоперационной боли, уделяя особое внимание времени возникновения боли и соответствующим исследованиям.

    Клинические проявления боли

    Камни в желчном пузыре

    Камни в желчном пузыре являются распространенной проблемой, распространенность которой, по оценкам, составляет 25–30% у австралийцев старше 50 лет. 1 Факторы риска образования камней в желчном пузыре включают:

    • женский пол
    • увеличение возраста
    • семейная история
    • быстрые изменения веса
    • этническая принадлежность.

    Большинство людей с камнями в желчном пузыре не испытывают боли, и только около 6% перенесли холецистэктомию за 30-летний период в одном обсервационном исследовании. 2 Подтверждение того, что желчный пузырь является источником боли, может оказаться непростой задачей.

    Типичная желчная колика — это боль, которая усиливается после приема пищи. Колики длятся от нескольких минут до нескольких часов и иногда сопровождаются тошнотой, вздутием живота и иногда рвотой. Боль также может иррадиировать в спину. Простые анальгетики обычно контролируют боль. Желчная колика проходит самостоятельно и со временем проходит. У большинства пациентов колики действительно повторяются, но интервал между ними сильно варьирует и может составлять от нескольких дней до нескольких месяцев.Иногда у пациентов наблюдается картина быстрых рецидивов и ремиссий симптомов в течение нескольких дней, что часто связано с вколоченным камнем в шейке желчного пузыря.

    У некоторых пациентов с желчнокаменной болью проявляются атипичные симптомы. Локализация, продолжительность, иррадиация и пищевые ассоциации боли могут быть нетипичными. Чем более нетипична боль, тем меньше вероятность того, что она будет купирована холецистэктомией. Пациентам с атипичными болями и камнями в желчном пузыре следует провести дифференциальную диагностику, прежде чем приступать к холецистэктомии.

    Острый холецистит

    Острый холецистит проявляется сильной болью, сопровождающейся повышением температуры, тахикардией, болезненностью в правом подреберье (особенно при вдохе) и иногда положительными посевами крови. Ранняя холецистэктомия обычно рекомендуется при остром холецистите. 3,4

    Бескаменный холецистит

    Острый бескаменный холецистит иногда наблюдается у тяжелобольных стационарных больных, часто на фоне диабета.Это вызвано ишемией и степенью острого растяжения желчного пузыря, связанного с голоданием.

    Хронический бескаменный холецистит проявляется типичной болью в желчных протоках, но на УЗИ конкременты отсутствуют. Если УЗИ показывает сладж, полипы или признаки воспаления, пациента следует направить на холецистэктомию. Если УЗИ в норме, исследование экскреции желчного пузыря с помощью ядерной медицины может помочь дифференцировать тех пациентов, которым может быть полезна холецистэктомия. Этим пациентам следует провести дифференциальную диагностику перед операцией.

    Камни общего желчного протока

    Прохождение камней в общий желчный проток (ОЖП) происходит у некоторых пациентов с небольшими камнями. Очень маленькие камни могут пройти незамеченными через фатерову ампулу, при этом некоторые камни вызывают достаточное нарушение тока, чтобы вызвать панкреатит. Более крупные камни проявляются желтухой с холангитом или без него, или как случайная находка аномальных функциональных тестов печени (LFT), или при визуализации.

         Лечение камней CBD зависит от местного опыта.Многие пациенты с камнями холедоха без холангита лечатся лапароскопически во время холецистэктомии. Периоперационная эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) является альтернативной стратегией. 5

    Холангит

    Холангит проявляется острой билиарной болью, связанной с сепсисом и желтухой. Пациентам с холангитом требуется срочная ЭРХПГ для дренирования желчевыводящей системы. Пациентам с камнями следует приступить к холецистэктомии после устранения сепсиса.

    Синдром Мириззи

    Синдром Мириззи представляет собой расширение желчных протоков, вызванное попаданием камня в шейку желчного пузыря, с воспалением и отеком, которые сдавливают общий печеночный проток. Камень может проникать в общий печеночный проток, что усложняет операцию и требует реконструкции желчевыводящих путей. Синдром Мириззи часто можно временно лечить с помощью ЭРХПГ, стентирования и антибиотиков.

    Желчнокаменный панкреатит

    У пациентов с панкреатитом, вызванным камнями в желчном пузыре, обычно выявляются аномальные показатели LFT.У пациентов с сопутствующим холангитом должна быть срочная ЭРХПГ для декомпрессии желчевыводящих путей. Холецистэктомию выполняют как можно раньше после разрешения панкреатита.

    Фарфоровый желчный пузырь

    Фарфоровый желчный пузырь относится к кальцификации в стенке желчного пузыря и представляет значительный риск рака желчного пузыря. Холецистэктомия рекомендуется больным в хорошей форме.

    Бессимптомные камни в желчном пузыре

    Пациентов с камнями в желчном пузыре без симптомов лечить не следует.Им следует сообщить, на какие симптомы следует обращать внимание. Холецистэктомия в бессимптомных случаях более опасна, чем выжидательная тактика, поскольку у большинства пациентов симптомы не развиваются. 2 Холецистэктомия целесообразна у некоторых бессимптомных пациентов (особенно у больных сахарным диабетом), уже перенесших другие абдоминальные операции, и в редких случаях, когда существует высокий риск рака желчного пузыря.

    Полипы желчного пузыря

    Ультразвуковое обнаружение полиповидного образования без тени, прикрепленного к стенке желчного пузыря, называется «полип».Большинство из них представляют собой комплекс мелких кристаллов холестерина. Иногда встречаются аденоматозные полипы, часть из которых может прогрессировать в рак. Полипы, вызывающие наибольшую озабоченность, — это те, которые больше 1 см, имеют широкое основание или связаны с очаговым утолщением, деформацией или массой желчного пузыря. Полипы, обнаруживаемые у пожилых пациентов, вызывают большее беспокойство, чем те, которые обнаруживаются у более молодых пациентов. Полипы без камней в желчном пузыре вызывают меньше беспокойства, чем полипы с ними. Общая рекомендация состоит в том, что полипы менее 10 мм можно наблюдать на УЗИ каждые 6 месяцев в течение 2 лет. 6 Пациенты с полипами размером более 1 см или более 5 мм при первичном склерозирующем холангите или воспалительном заболевании кишечника должны быть направлены на холецистэктомию.

    Обследование при подозрении на камни в желчном пузыре

    На рис. 1 показано лечение пациентов с билиарной болью. УЗИ определяет наличие камней в желчном пузыре, а также может оценить размер желчных протоков, морфологию и кальцификацию желчного пузыря и других органов. Он также может идентифицировать камни в желчных протоках.

    Рисунок 1. Ведение пациентов с билиарной болью

    Результаты УЗИ, свидетельствующие о воспалении желчного пузыря, включают индуцируемую боль при прямом сдавливании (сонографический признак Мерфи), утолщение стенки желчного пузыря, аденомиоматоз и перихолецистическую жидкость.

    Пациентам с симптоматическими камнями в желчном пузыре перед хирургическим вмешательством следует провести ТФП. Нарушения функции печени иногда отражают камни в холедохе.

    Лечение камней в желчном пузыре

    Холецистэктомия обычно выполняется лапароскопически.Лапароскопическая холецистэктомия была усовершенствована за последние 20 лет, но принципы остались прежними. Идентификация и контроль пузырного протока на ранней стадии операции без повреждения печеночных протоков или артерий является наиболее важным шагом. Холангиография во время холецистэктомии помогает диагностировать холедохолитиаз или аномалии анатомии, а также помогает идентифицировать повреждение протока.

    Трудный желчный пузырь

    Во время операции может стать очевидным, что формальная холецистэктомия опасна для пациента.Когда тяжелое воспаление затрудняет или делает невозможной идентификацию анатомических структур, часто выполняется субтотальная холецистэктомия. Это оставляет часть желчного пузыря на шее и на печени. По возможности удаляются все камни. Послеоперационные проблемы после субтотальной холецистэктомии возникают редко.

    Пациентам с острым холециститом, которым противопоказана операция, может быть выполнена декомпрессия желчного пузыря с помощью чрескожной холецистостомии. Это рентгенологически размещенный дренаж, который проходит через печень в желчный пузырь.Возможно расширение тракта и удаление камней до тех пор, пока желчный пузырь не станет нормально дренироваться.

    Осложнения холецистэктомии

    Утечка желчи

    Желчеистечение обычно проявляется рано, часто перед выпиской из больницы. Его считают при усилении болей в течение первой недели после холецистэктомии. Подтекание желчи происходит у 1–2% пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию, и обычно происходит из-за подтекания «булавочного отверстия» в культе пузырного протока или «ветви» печеночного желчного дерева в ямке желчного пузыря.При наличии перитонита обязательно промывание и дренирование с последующим эндоскопическим транспапиллярным стентированием. Стент предотвращает повышение давления в протоках и способствует заживлению небольших утечек.

    Травма желчных протоков

    Травма желчных протоков — это повреждение главного желчного протока, дренирующего печень. Сообщается, что частота этих повреждений достигает 1 на 200 случаев лапароскопической холецистэктомии. Предрасполагающими факторами являются неопытность хирурга, острая патология и невыявленная аномалия анатомии.Лечение этого повреждения желчных протоков является сложным, и лучше всего его проводить в гепатобилиарном отделении.

    Конверсия в открытую холецистэктомию

    Конверсия в открытую холецистэктомию используется, когда есть сомнения относительно анатомии или патологии, либо из-за кровотечения или спаек. Типичные показатели конверсии в открытую холецистэктомию в плановых условиях составляют менее 5%.

    Жизнь после холецистэктомии

    Подавляющее большинство пациентов будут вести нормальный образ жизни после холецистэктомии.Для полного исчезновения кишечных симптомов, таких как легкое расстройство желудка, газы и жидкий стул, может потребоваться до 6 недель. Со временем на накопление желчи влияет расширение желчного дерева, при этом сосочки все еще открываются в ответ на жир.

    У некоторых пациентов наблюдается более частый стул, но редко за пределами нормы. Новая беспокоящая диарея является общей проблемой, но существуют противоречивые данные о ее заболеваемости: исследования предполагают, что заболеваемость составляет от 1% до 17%. 7 В редких случаях, когда не удается решить простыми мерами, такими как увеличение содержания клетчатки и снижение содержания жира, следует обратиться к гастроэнтерологу, чтобы исключить другие состояния и рассмотреть возможность пробной терапии желчными кислотами.

    Периодическая боль

    Рецидивирующая боль после холецистэктомии часто называется «постхолецистэктомическим синдромом». Важно дифференцировать пациентов с «новой» болью от тех, у кого боль сохраняется, несмотря на холецистэктомию. Возникновение новой боли вскоре после холецистэктомии иногда может быть связано с подтеканием желчи или, иногда, с оставшимся камнем холедоха.У пациентов с персистирующей болью могли быть бессимптомные камни в желчном пузыре, сосуществующие с другой причиной боли.

    Исследования боли после холецистэктомии перечислены в Таблице 1 . В то время как показано направление к оперирующему хирургу, направление к гастроэнтерологу также полезно для помощи как в диагностике, так и в лечении.

    Таблица 1. Сроки рецидивирующей боли с возможными диагнозами и полезными исследованиями
    Ранние (в течение 1–2 недель после операции)
    • Оставшийся камень общего желчного протока
    • Утечка желчи
    • Послеоперационная инфекция
    • УЗИ
    • Функциональные пробы печени
    • Хирургический обзор
    Поздний
    • Оставшийся камень
    • Язвенная болезнь
    • Патология толстой кишки
    • Дискинезия желчевыводящих путей (спазм сфинктера Одди)
    • УЗИ
    • Функциональные пробы печени
    • Осмотр хирурга, гастроэнтеролога
    • КТ, магнитно-резонансная холангиопанкреатография
    • Эндоскопия верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта

    Дифференциальный диагноз включает желчеистечение, остаточный камень, абсцесс, дискинезию желчевыводящих путей, язвенную болезнь, синдром раздраженного кишечника, неязвенную диспепсию и проблемы с толстой кишкой.

    Ключевые точки

    • Камни в желчном пузыре часто встречаются в общей практике.
    • Связь между болью в животе и камнями в желчном пузыре иногда трудно установить.
    • Плановая холецистэктомия по поводу бессимптомных камней в желчном пузыре обычно не показана. Обследование при симптоматических камнях в желчном пузыре должно включать УЗИ и функциональные тесты печени.
    • Лапароскопическая холецистэктомия является лучшим методом лечения симптоматических камней.
    • Ранняя холецистэктомия при остром холецистите является наиболее экономически эффективным подходом.
    • Рецидивирующая или новая боль после холецистэктомии часто требует направления к специалисту для диагностики и лечения.

    Конкурирующие интересы: Нет.
    Происхождение и экспертная оценка: по заказу; рецензируется внешними экспертами.

    .

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.