Препараты для улучшения метаболизма обмена веществ: Препараты для метаболизма (обмена вещества)

Препараты для метаболизма (обмена вещества)

Заказать препараты для ускорения метаболизма

Большое влияние на здоровье человека оказывает метаболизм. При нарушении обмена веществ (по международной системе классификации имеет код E70-E90 [1]), помимо рекомендации изменить образ жизни, назначают лекарства.

На нашем интернет-ресурсе представлены препараты для ускорения обмена веществ, которые удобно искать по названию, производителю или действующему веществу. Так можно подобрать аналоги, которые будут по цене дешевле или дороже. Все препараты прошли сертификацию.

Выбрав лекарство, вы можете заказать его доставку в одну из наших 1200 аптек, которая находится рядом с вами. Филиалы сети есть в Москве, Санкт-Петербурге и областях. В аптеке производится оплата и получение заказа.

На нашем сайте действуют скидки, регулярно проводятся акции, что делает цену еще более выгодной.

Показания

Некоторые лекарства, ускоряющие обменные процессы, предназначены для похудения.

Ведь при наборе лишнего веса процесс обмена замедляется и происходят сбои в организме, что вызывает различные заболевания.

Однако препараты для улучшения метаболизма используются не только для похудения. Обычно они направлены на устранение основных причин заболевания. Хотя нормализация веса часто играет решающую роль. Улучшить работу всех систем помогут правильно подобранные препараты.

Их назначают при таких состояниях:

• неправильном питании;
• сахарном диабете;
• анемии;
• гиподинамии;
• ожирении;
• гормональных расстройствах;
• переедании;
• гиповитаминозе;
• обезвоживании.

Только справившись с этими проблемами, можно достичь восстановления нормального функционирования организма.

Противопоказания

Действие препаратов, усиливающих метаболизм, направлено на определенные органы (например, для нормализации пищеварения – затрагивают ЖКТ). При этом другие органы могут испытывать побочные воздействия.

Поэтому при приеме стоит внимательно изучить противопоказания:

1. Чувствительность к любому компоненту;
2. Период беременности и кормления грудью;
3. Болезни ЖКТ;
4. Патологии сердца;
5. Высокое давление;
6. Гормональные нарушения;
7. Онкологические заболевания;
8. Болезни почек и печени;
9. Глаукома;
10. Расстройства психики;
11. Мигрени;
12. Детям до 16 лет и пожилым после 60 лет.

При подборе средства нужно сообщить доктору обо всех имеющихся заболеваниях.

Формы выпуска

Выпускаются лекарственные средства в самых разнообразных формах. Отличие их состоит в консистенции, способе применения, воздействии на организм.

Медикаменты, улучшающие обменные процессы и представленные в нашем списке, производятся в таких формах в:

• растворах;
• таблетках для ускорения метаболизма;
• капсулах.

В каком виде лучше принимать лекарство, решает специалист.

Страны-изготовители

Почти всеми известными фармацевтическими компаниями изготавливаются лекарства для улучшения обмена веществ.

В каталоге на нашем веб-ресурсе можно найти препараты, выпущенные такими производителями:

• российскими;
• израильскими;
• французскими;
• турецкими и другими.

ПЕРЕД ПРИМЕНЕНИЕМ ПРЕПАРАТОВ НЕОБХОДИМО ОЗНАКОМИТЬСЯ С ИНСТРУКЦИЕЙ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ИЛИ ПРОКОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ СО СПЕЦИАЛИСТОМ.

Список литературы:

1. [i] МКБ-10. Доступ по ссылке http://mkb-10.com/index.php?pid=3248

Препараты для нормализации обмена веществ

{{/if}} {{each list}} ${this} {{if isGorzdrav}}

Удалить

{{/if}} {{/each}} {{/if}}

Заказать таблетки для ускорения метаболизма

Аптечная сеть «Горздрав» действует на территории Санкт-Петербурга, Москвы, Московской и Ленинградской областей. Своим клиентам мы предлагаем выгодную бонусную программу и гибкую ценовую политику. Заказать таблетки для ускорения метаболизма можно в режиме онлайн на нашем сайте. Во время оформления заказа необходимо выбрать, в какой из аптек «Горздрав» вам будет удобнее забрать лекарство и оплатить.

На интернет-ресурсе можно ознакомиться с инструкциями к препаратам, подобрать дешевые или дорогие аналоги по действующему веществу, изучить отзывы других заказчиков. «Горздрав» делаем все необходимое, чтобы покупка медикаментов была удобной и выгодной.

Применение препаратов для ускорения метаболизма

Метаболизм — важнейшая функция, комплекс энергетических и биохимических процессов, способствующих усвоению питательных веществ и расходованию их на нужды организма, удовлетворение его потребностей в энергетических и пластических веществах.1 О том, что скорость обменных реакций снизилась и необходима нормализация метаболических процессов, можно понять по признакам:

• быстрый набор лишнего веса;
• отеки лица, конечностей;
• ухудшение состояния кожных покровов, волос;
• высокая утомляемость.

Если нарушенный метаболизм спровоцировал ожирение, бесполезно покупать рядовые средства для похудения. В первую очередь, нужно привести в норму обменные процессы. Только тогда липолиз активируется. Помогут в этом современные препараты для ускорения метаболизма. Подбирать их нужно с помощью квалифицированного врача.

Формы выпуска

В каталоге сайта «Горздрав» представлены высокоэффективные лекарства для улучшения обмена веществ, выпущенные в разных формах:

• таблетки;
• кремы;
• капсулы;
• пластыри;
• сушеные травы.

Для кого

Богатый выбор препаратов для обмена веществ облегчает выбор, позволяет приобретать медикаменты, которые имеют минимальное количество побочных эффектов и хорошо переносятся больным. В наших аптеках можно заказать лекарства:

• для взрослых;
• для детей;
• лиц, с нарушениями в работе эндокринной системы.

Противопоказания

При выборе продуктов, направленных на повышение скорости протекания обменных процессов, нужно внимательно изучать противопоказания и побочные действия. Чаще всего производители указывают, что их препараты нельзя использовать:

• во время беременности;
• детям до определенного возраста;
• в период грудного вскармливания;
• при аллергии на любое из соединений состава.

Сертификаты

Некоторые сертификаты товаров, представленных в нашем каталоге.

ПЕРЕД ПРИМЕНЕНИЕМ ПРЕПАРАТОВ НЕОБХОДИМО ОЗНАКОМИТЬСЯ С ИНСТРУКЦИЕЙ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ИЛИ ПРОКОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ СО СПЕЦИАЛИСТОМ.

 

Список литературы:

1. [1] Граник В. Г. «Метаболизм эндогенных соединений», М., «Вузовская книга», 2006, 528 с.

Препараты, улучшающие метаболизм и энергообеспечение тканей, уменьшающие гипоксию тканей — список препаратов из 16.07.01 входит в группу клинико-фармакологических указателей (КФУ) 16.07

	Инозие-Ф®		Раствор для в/в введения рег. №: ЛСР-007629/09 от 29.09.09
	Инозин-Эском		Р-р д/в/в введения 100 мг/5 мл: амп. 5 шт. рег. №: ЛСР-007161/09 от 10.09.09
	Инозин-Эском		Р-р д/в/в введения 200 мг/10 мл: амп. 5 шт. рег. №: ЛСР-007161/09 от 10.09.09
	Рибоксин		Капс. 200 мг: 50 шт. рег. №: П N015116/01 от 19.05.08
	Рибоксин		Р-р д/в/в введения 100 мг/5 мл: амп. 10 шт. рег. №: Р N000802/01 от 29.05.07
	Рибоксин		Р-р д/в/в введения 100 мг/5 мл: амп. 10 шт. рег. №: ЛСР-002514/07 от 31.08.07
	Рибоксин		Р-р д/в/в введения 100 мг/5 мл: амп. 5 или 10 шт. рег. №: Р N000814/01 от 07.08.08
	Рибоксин		Р-р д/в/в введения 100 мг/5 мл: амп. 5 или 10 шт., флаконы 5, 10, 20, 40 или 50 шт. рег. №: ЛСР-007066/09 от 07.09.09
	Рибоксин		Р-р д/в/в введения 100 мг/5 мл: амп. 5, 10 или 20 шт. рег. №: Р N001349/01 от 17.04.07
	Рибоксин		Р-р д/в/в введения 2% (100 мг/5 мл): амп. 10 шт. рег. №: П N015362/01 от 06.11.09
	Рибоксин		Р-р д/в/в введения 20 мг/мл: 5 мл амп. 5 или 10 шт. рег. №: ЛП-003699 от 22.06.16
	Рибоксин		Р-р д/в/в введения 20 мг/мл: 5 мл или 10 мл амп. 10 шт. рег. №: ЛП-003524 от 24.03.16
	Рибоксин		Р-р д/в/в введения 20 мг/мл: 5 мл или 10 мл амп. 5 или 10 шт. рег. №: ЛП-002671 от 23.10.14
	Рибоксин		Р-р д/в/в введения 20 мг/мл: 5 мл или 10 мл амп. 5 шт. рег. №: ЛП-002018 от 01.03.13
	Рибоксин		Р-р д/в/в введения 20 мг/мл: амп. 5 мл или 10 мл 5 или 10 шт. рег. №: ЛП-004590 от 20.12.17
	Рибоксин		Р-р д/в/в введения 200 мг/10 мл: амп. 10 шт. рег. №: Р N000802/01 от 29.05.07
	Рибоксин		Р-р д/в/в введения 200 мг/10 мл: амп. 10 шт. рег. №: ЛСР-002514/07 от 31.08.07
	Рибоксин		Р-р д/в/в введения 200 мг/10 мл: амп. 5 или 10 шт. рег. №: Р N000814/01 от 07.08.08
	Рибоксин		Р-р д/в/в введения 200 мг/10 мл: амп. 5 или 10 шт., флаконы 5, 10, 20, 40 или 50 шт. рег. №: ЛСР-009348/09 от 19.11.09
	Рибоксин		Р-р д/в/в введения 200 мг/10 мл: амп. 5, 10 или 20 шт. рег. №: Р N001349/01 от 17.04.07
	Рибоксин		Таб. , покр. оболочкой, 200 мг: 10, 20, 30, 40 или 50 шт. рег. №: Р N002727/01 от 03.11.09
	Рибоксин		Таб., покр. оболочкой, 200 мг: 10, 20, 30, 40 или 50 шт. рег. №: П N015362/02 от 06.11.09
	Рибоксин		Таб. , покр. оболочкой, 200 мг: 50 шт. рег. №: Р N000096/01 от 05.10.11
	Рибоксин		Таб., покр. оболочкой, 200 мг: 50 шт. рег. №: Р N001004/01 от 04.06.09
	Рибоксин		Таб. , покр. оболочкой, 200 мг: 50 шт. рег. №: Р N000814/02-2003 от 15.12.08
	Рибоксин		Таб., покр. оболочкой, 200 мг: 50 шт. рег. №: Р N000802/02-2002 от 03.10.08
	Рибоксин		Таб. , покр. оболочкой, 200 мг: 50 шт. рег. №: ЛС-001829 от 06.09.11
	Рибоксин		Таб., покр. пленочной обол., 200 мг: 10, 20, 30, 40, 50, 75, 100, 125 или 250 шт. рег. №: ЛСР-000605/09 от 30.01.09
	Рибоксин		Таб. , покр. пленочной обол., 200 мг: 20, 30 или 50 шт. рег. №: ЛСР-005042/09 от 25.06.09
	Рибоксин		Таб., покр. пленочной обол., 200 мг: 50 шт. рег. №: ЛСР-001523/08 от 14.03.08
	Рибоксин		Таб. , покр. пленочной оболочкой, 200 мг: 50 шт. рег. №: Р N001816/01 от 31.08.09
	Рибоксин		Таб., покр. пленочной оболочкой, 200 мг: 50 шт. рег. №: ЛП-000240 от 16.02.11
	Рибоксин Авексима		Таблетки, покрытые пленочной оболочкой рег. №: ЛСР-009037/10 от 31.08.10 Дата перерегистрации: 19.09.17
	Рибоксин Буфус		Раствор для в/в введения рег. №: ЛСР-002111/09 от 19.03.09
	Рибоксин Реневал		Таблетки, покрытые пленочной оболочкой рег. №: ЛП-006687 от 11.01.21
	Рибоксин-Виал		Р-р д/в/в введения 100 мг/5 мл: амп. 10 шт. рег. №: ЛСР-010330/08 от 22.12.08
	Рибоксин-Виал		Р-р д/в/в введения 200 мг/10 мл: амп. 10 шт. рег. №: ЛСР-010330/08 от 22.12.08
	Рибоксин-ЛекТ		Таблетки, покрытые пленочной оболочкой рег. №: Р N003133/01 от 06.02.09 Дата перерегистрации: 12.09.18
	Рибоксин-Ферейн		Р-р д/в/в введения 100 мг/5 мл: амп. 5 шт. рег. №: Р N002700/01 от 26.08.09
	Рибоксин-Ферейн		Р-р д/в/в введения 200 мг/10 мл: амп. 5 шт. рег. №: Р N002700/01 от 26.08.09
	Рибоксин-Ферейн		Таб., покр. пленочной обол., 200 мг: 50 шт. рег. №: ЛСР-007922/08 от 07.10.08
	Рибоксина раствор для инъекций 2%		Р-р д/в/в введения 100 мг/5 мл: амп. 5 или 10 шт. рег. №: 84/329/5 от 27.03.84
	Рибоксина раствор для инъекций 2%		Р-р д/в/в введения 200 мг/10 мл: амп. 5 или 10 шт. рег. №: 84/329/5 от 27.03.84
	Рибоксина таблетки покрытые оболочкой 0.2 г		Таблетки, покрытые оболочкой рег. №: 78/868/10 от 18.09.78
	Инозин		Р-р д/в/в введения 20 мг/мл: амп. 5 мл или 10 мл 5 или 10 шт. рег. №: ЛП-003651 от 26.05.16
	Рибонозин		Таблетки, покрытые оболочкой рег. №: Р N000225/01-2001 от 29.01.01

5 лайфхаков для улучшения метаболизма — Российская газета

Человеческое тело — это сложно сконструированная машина. Подобно всем машинам, тело нуждается в топливе — каждый знает, что без бензина автомобиль никуда не поедет, а от плохого топлива начнет барахлить, если вообще не остановится. Именно за счет него образуется энергия, благодаря которой мотор оживает. Примерно также работают и все живые организмы, в том числе человек. «Бензин», то есть пища, которую мы едим, включается в цепь химических превращений. В результате образуются энергия и необходимые для жизни соединения, а побочные продукты выводятся наружу. Белки, жиры, углеводы, витамины, вода… Все они попадают в организм с пищей и вступают в обмен веществ, или метаболизм (буквально переводится как «превращение»). Но что будет с человеком, если этот процесс пойдет не так и произойдет сбой? Можно ли предотвратить нарушения метаболизма, и как это сделать? А главное, почему так важно знать о метаболизме каждому? Разберемся по порядку.

«Метаболизм — это обмен веществ, широкое понятие, которое характеризует все процессы, происходящие в организме человека. Наиболее часто говорят о нарушении метаболизма, когда речь идет о нарушении жиров и углеводов», — рассказала «РГ» профессор, доктор медицинских наук Антонина Стародубова, заместитель директора ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии».

Сегодня большинство людей ассоциируют метаболизм с тем, насколько быстро они сжигают калории и худеют. Такой подход слишком упрощен. Метаболизм — это использование энергии для самой жизни.

Существуют три основных способа расхода телом энергии, поступающей с едой: отдых, движение и прием пищи.

Удивлены, что организм может сжигать энергию во время отдыха? Даже на то, что вы просто живете, требуются серьезные затраты: энергия (60-70 процентов от суточного потребления) расходуется на регулирование температуры тела, образование клеток, сердцебиение, циркуляцию крови, дыхание и пр. Кстати мозг тоже нуждается в энергии (вот почему жесткие диеты и ограничения часто вызывают снижение концентрации).

Что касается приема пищи, то энергия, которую организм использует на переваривание еды, составляет 5-10 процентов от общего суточного потребления. Доказано, если есть часто, понемногу и здоровую пищу, то скорость метаболизма и сжигания калорий повысится. Формула проста.

Физическая активность составляет до 30 процентов общего суточного расхода энергии. Важно понимать, что движение нельзя «запасти».

Тем не менее, бывают ситуации, когда организм начинает «экономить» поступающие в него калории. Многим знакомо состояние, когда нет сил даже на самые обычные повседневные дела или когда вы обнаруживаете у себя запас новых килограммов. Значит баланс где-то нарушен.

«Рано или поздно любые нарушения в организме приводят к появлению жалоб: слабость, быстрая утомляемость, появление болей. Выявить причину этих симптомов на ранних стадиях можно по результатам биохимического анализа крови. Как правило, повышается уровень «плохих» липидов, глюкозы, некоторых других показателей. Но чтобы эти изменения выявить, необходимо своевременно проходить диспансеризацию, а при появлении жалоб сразу обращаться к врачу», — пояснила Антонина Стародубова.

Чтобы чувствовать себя хорошо, быть активным и привлекательным, важно знать о профилактике нарушений метаболизма.

«Главный секрет профилактики — здоровый образ жизни. Движение — жизнь, это значит, что ежедневно человек должен проходить 10 000 шагов или 40 минут активно двигаться. И обязательно внимательно относиться к тому, что он ест. Прием пищи должен быть регулярным, не менее трех раз в день, желательно в одно и то же время. В каждый прием пищи в рационе обязательно должны быть две группы продуктов: зерновые — крупы, хлеб из муки грубого помола, а также овощи, фрукты, не менее 400 г в день. Также полезны орехи, бобовые, рыба… А вот солью и сахаром злоупотреблять не стоит. Именно они нередко могут служить причиной разбалансировки метаболизма», — объяснила профессор.

Фото: depositphotos.com

Недавно «РГ» рассказывала о начавшей действовать в Пензенской области региональной программе, направленной на изменение стереотипов питания. В рамках инициативы точки общепита в регионе не только разместили баннеры о здоровой еде, но и нашли возможность обеспечивать посетителей зеленью и овощами бесплатно. К подобным действиям чиновники от медицины пришли не от хорошей жизни. Согласно докладу Роспотребнадзора «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в России» Пензенская область вошла в число регионов, где больше всего людей, страдающих ожирением. Согласно статистике уровень заболеваемости ожирением в регионе составил 678 на сто тысяч населения и за последние три года вырос почти вдвое. В других регионах цифры тоже пессимистичны.

Каждый месяц появляются новые исследования ученых со всего мира о том, какие продукты и напитки влияют на работу метаболизма. Среди последних открытий — чай способствует снижению веса, так как меняет микрофлору кишечника. Как оказалось, регулярное потребление чая привело к уменьшению бактерий, вызывающих ожирение. Много научных работ посвящено влиянию специй на улучшение обмена веществ: например, чили, имбирь и чеснок помогают тратить дополнительные калории на преобразование тепловых процессов. Своей способностью «пробуждать» организм известны также корица, кардамон, да и многие другие. Но важно не забывать про чувство меры при добавлении приправ и помнить, что многие из них возбуждают аппетит.

5 лайфхаков для улучшения метаболизма

1

Регулярное питание — не менее 3 раз в день в одно и то же время. И ни в коем случае не наедаться на ночь — обменные процессы в ночное время замедляются. А также не злоупотреблять диетами, сахаром и солью. Кстати о последней — ВОЗ рекомендует употреблять не больше 5 граммов соли в день. Что касается сахара, то значительно облегчить процесс отвыкания, согласно заключению диетологов, можно, включив в рацион, например, высококачественный темный шоколад, морковные палочки, орехи. Горсти миндаля в день вполне достаточно.

2

Заставляем себя двигаться. Ничто не мешает вам стать активными прямо сейчас. Двигайтесь, пока чистите зубы, пока ждете, когда закипит чайник, пока ожидаете лифта (а лучше идите по лестнице), вспомните об утренней зарядке и вечерней прогулке… Помните о важности работы на все группы мышц.

3

Говорим «нет» вредным привычкам. Это касается не только алкоголя и никотина, но и многого другого. Просмотр сериалов или зависание в соцсетях — тоже вредные привычки.

4

Высыпаемся. Люди, спящие в среднем около шести часов в сутки, чаще страдают от проблем с метаболизмом и на три сантиметра шире в талии, чем те, кто спит больше. К такому выводу после изучения образа жизни более 1,6 тысячи человек пришли ученые из Университета Лидса. Оптимальное количество сна индивидуально для каждого, но для большинства людей это семь-девять часов.

5

В тысячный раз — не забываем пить достаточно воды. Она — важнейший участник всех химических реакций (наш организм на 70 процентов состоит из воды).

Человеку свойственно желание оставаться всегда здоровым. И единственное, что удалось доказать на протяжении столетий – чем правильнее ты питаешься, чем больше двигаешься, чем более активный и правильный образ жизни ведешь, тем здоровее ты остаешься. У каждого из нас огромный запас скрытых резервов и возможностей. Открывать их в себе и учиться использовать — наша обязанность.

ускорение обмена веществ для похудения препараты

ускорение обмена веществ для похудения препараты

Ключевые слова: таблетки для похудения приобрести в аптеке, заказать ускорение обмена веществ для похудения препараты, орлистат таблетки для похудения цена.

ускорение обмена веществ для похудения препараты

лучшие тайские средства для похудения, эвалар средства для похудения список, отзывы о таблетках для похудения голдлайн плюс, безвредные препараты для похудения, капсулы для похудения для мужчин

амвей средство для похудения отзывы

безвредные препараты для похудения Какие таблетки лучше выбрать для ускорения обмена веществ в организме: их классификация, общий список и ТОП10 лучших. Многие ищут препараты, ускоряющие обмен веществ, преимущественно для похудения. Причины замедленного метаболизма. Как ускорить метаболизм. Лучшие средства для ускорения метаболизма. Медикаментозные препараты. Таблетки для улучшения обмена веществ приобрести не так легко, как может показаться. Вся фармакологическая продукция назначается с целью лечения того или. Метаболизм — это процесс обмена веществ в организме человека, суть данного. Травы для ускорения обмена веществ и похудения. Использование трав имеет большое количество преимуществ, по сравнению с лекарственными препаратами. Одним из таких преимуществ является отсутствие побочных явлений. Если не получается похудеть даже при активных занятиях спортом и соблюдении диеты – возможно, причиной лишнего веса является медленный обмен веществ. Ускорить метаболизм можно несколькими способами. Теперь вы знаете, как ускорить метаболизм для похудения, таблетки и препараты какого плана для этого можно использовать. Увы, восстановление и ускорение обмена веществ – процесс сложный. На это уходит много времени и сил. Ведь нарушение подобных процессов происходило в течение не. Сегодня вы узнаете, как ускорить метаболизм в организме для похудения, какие продукты и народные средства можно. Стимуляция метаболизма лекарственными препаратами. Народные средства для ускорения обмена веществ. 14 Ускорение метаболизма для похудения — продукты, таблетки и препараты для улучшения обмена веществ. 14.15 Видео: как ускорить метаболизм для похудения. 14.16 Какие продукты ускоряют обмен веществ. Ускорение обмена веществ для похудения можно получить, употребляя следующие продукты для ускорения метаболизма. Анаболические препараты для ускорения обмена веществ – это Анавар, Данабор и Оксандролон. Главными активными веществами в этих лекарствах выступают мужской. Таблетки, ускоряющие обмен веществ, для похудения являются довольно популярными. Ускорение обмена веществ для похудения можно получить, употребляя следующие продукты для ускорения метаболизма Препараты для обмена веществ и ускорения метаболизма. Большинство людей стремится сохранить молодость и здоровье надолго. Успех зависит от многих факторов, включая массу тела, и огромную роль здесь играет обмен веществ. Если он медленный, то лишние килограммы набираются быстрее, если. капсулы для похудения для мужчин таблетки для похудения ферментайз комплекс питания для похудения для мужчин

липофорд для похудения капсулы амвей средство для похудения отзывы редуслим таблетки для похудения отзывы реальные цена таблетки для похудения приобрести в аптеке орлистат таблетки для похудения цена лучшие тайские средства для похудения эвалар средства для похудения список отзывы о таблетках для похудения голдлайн плюс

Теперь многим советую капсулы, так как эффективность проверила на себе. Побочек нет, нет желание постоянно что-то есть, благодаря чему жир постепенно сжигался. Меня результат удовлетворил, за непродолжительное время минус 6 кг. На мой взгляд, средство достаточно эффективное, мне подошло. Не испытывала никакого дискомфорта, а даже наоборот, самочувствие улучшилось. За месяц с небольшим минус 4,8 кг. Капсулы MBL 5 подарят отличную возможность похудеть без вреда для здоровья и значительных усилий. С ними совершенствовать фигуру комфортно и безопасно. В этом убедились уже 25 000 человек. Вот почему специалисты и диетологи рекомендуют именно средство MBL 5 для борьбы с лишними килограммами. Три лекарства для похудения от Елены Малышевой, описание и рекомендации по приему. В каких случаях нужно принимать таблетки для похудения? Женщины со всех стороны видят рекламу быстрого похудения с помощью. Жить здорово! Фрагмент выпуска от 20.03.2019. Что выбрать, лекарства, которые воздействуют на центр насыщения в мозге, препараты, препятствующие расщеплению жиров, или средства, стимулирующие выработку инсулина? Правильный ответ лично вам может дать только врач! Полный выпуск смотрите. Материалы Худеем с таблетками Официальный сайт программ Здоровье, Жить здорово с Еленой Малышевой – ЗдоровьеИнфо. Механизм действия лекарства для похудения. Гид по выбору лекарств от ожирения. Таблетки для стройности. Гид по выбору лекарств. Таблетки от ожирения. Слайдшоу. В стремлении быть стройными, мы часто следуем советам известных людей, поэтому многих людей важны отзывы на таблетки для похудения от Малышевой или других звезд телевидения. Мы стараемся дать максимально актуальную и полезную информацию для вас и вашего здоровья. Материалы, размещенные на данной странице, носят информационный характер и предназначены для образовательных целей. Посетители сайта не должны использовать их. Этот препарат для похудения. Несколько выпусков назад мы говорили о них вместе со специалистом по вопросам диетологии. Чтобы осветить полностью эту проблему и узнать то, как правильно использовать препарат для похудения, мы пригласили. Таблетки для похудения являются наиболее эффективными препаратами в снижении лишнего веса. Узнала в программе Жить здорово. Пила лекарство месяц. Таблетки для похудения Слим Плюс. Препарат, который действует многогранно. Содержащиеся в нем активные вещества значительно ускоряют процесс сжигания жира, ускоряют метаболизм, подавляют аппетит и увеличивают способность. Спецвыпуск Жить здорово! от. с Еленой Малышевой. Е. Малышева: Здравствуйте, дорогие мои. Сегодня пойдет речь о похудении и о самых эффективных средствах, которыми это похудение достигается. Редуслим таблетки для похудения. Одно из фото девушек обратившихся к нам в программу после выпуска про Редуслим. Осталось только пожелать всем крепкого здоровья и помнить, что благодаря современной медицине многие проблемы стали решаться намного проще и эффективнее. И Редуслим яркий. Программа Жить здорово с Еленой Малышевой. Про медицину. Выпуск от 2 декабря 2019 г. Лекарства от ожирения не помогут избавиться от лишнего веса, если вы не начнете правильно питаться. Существуют следующие виды таких лекарств: 1. Лекарства центрального действия (сибутрамин) Такие препараты. В программе жить здорово Елена Малышева рассказывает, как. Лекарственные препараты. Таблетки для похудения выпускают нескольких направлений. Чтобы не калечить жизнь и здоровье, не надо из лишнего веса делать трагедию. Сбрасывать избыточный вес надо постепенно, строго придерживаясь. Программа Здоровье с проектами Худеем вместе и Сбрось лишнее – одна из наиболее популярных телепередач Елены. Рассмотрим, в чем заключается суть авторской методики похудения Елены Малышевой, и каким образом снижают свой вес участники проектов под ее руководством. Таблетки для похудения последний выпуск 3 ноября. Таблетки для похудения 03.11.2019 Первый канал. 3 ноября, 2019 Жить здорово! все последние выпуски шоупрограммы.

ускорение обмена веществ для похудения препараты

редуслим таблетки для похудения отзывы реальные цена

Употребление капсул налаживает белковый, жировой и углеводный обмены в организме, нормализует работу внутренних органов, помогает контролировать аппетит. Инновационное средство полностью изменит фигуру за несколько дней и подарит лёгкость во всём теле. Таблетки диабетикам для похудения: принцип действия и результативность. 0 13530. Американская и европейская диабетические ассоциации указывают в своих нормативных документах, что терапевтическая программа для каждого пациента с сахарным диабетом должна быть направлена, помимо контроля. Препараты для похудения назначаются диабетикам на этапе установления диагноза. Затем их прием подвергается корректировке. Это необходимо с целью предотвращения снижения эффективности лечения. Таблетки для похудения для диабетиков: как принимать, цена и отзывы. Индустрия средств для снижения веса начала развиваться совсем недавно. Сегодня все больше специалистов задумываются над проблемой похудения. Лечение сахарного диабета инсулинрезистентного типа заключается не только в приеме лекарственных препаратов, но и в борьбе с лишним весом. Избыточная масса тела – частое явление при эндокринной патологии. Препараты от диабета и для похудения. В то время как популярность Сиофора среди. Таблетки от диабета для похудения не сильно распространены среди. Американская и европейская диабетические ассоциации указывают в своих нормативных документах, что терапевтическая программа для. Препараты для похудения при диабете могут помогать и в борьбе с основном проблемой — повышенным. Поскольку при сахарном диабете, будь то СД 1 или СД2 , могут возникать осложнения со стороны почек (диабетическая нефропатия), сердечнососудистой системы и желудочнокишечного тракта. Диабетические препараты адаптированы к сложным химизмам в организме больного. В фармацевтической индустрии таблетки для похудения при диабете занимают огромную нишу, но, к сожалению, они не всегда дают желаемый результат. По этим причина таблетки для похудения для диабетиков рекомендуется только при второй стадии диабета или преддиабетном состоянии, а также при других заболеваниях, вызванных повышенным уровнем сахара в крови. Таблетки диабетикам для похудения и их воздействие на организм Американская и европейская диабетические ассоциации указывают в своих нормативных документах, что терапевтическая программа для каждого п. Препарат Сиофор врачиэндокринологи прописывают людям, которые болеют вторым типом сахарного диабета. Применение лекарства нацелено на снижение содержания глюкозы у человека в крови и повышение чувствительности к инсулину. Практика применения Сиофора. ускорение обмена веществ для похудения препараты. таблетки для похудения ферментайз. Отзывы, инструкция по применению, состав и свойства. Народные средства для похудения используются худеющими так же часто, как и все остальные методы. Весьма действенные народные средства для похудения обертывания. Такой способ помогает бороться не только с лишним весом, но и убирает целлюлит. Домашнее обертывание. Эффективные народные средства для похудения в домашних условиях. Многие женщины мечтают обрести стройную, не утяжеленную. 2 Народные средства для снижения аппетита. 3 Баня – действенное народное средство для похудения. 4 Быстрое похудение народными способами в домашних. Народные средства для похудения помогут сделать процесс потери лишнего веса простым и эффективным. Пользуясь действенными рецептами, девушка сможет быстро достигнуть результата. Самые эффективные рецепты народных средств, которые нужно пить, чтобы похудеть в домашних условиях и избавиться от жира на животе, боках, ногах. 15 эффективных средств для похудения в домашних условиях всего за 2 недели. Похудение 0. Набирать лишние килограммы всегда проще, чем сжигать. Действенные народные средства для похудения живота: наклоны в стороны, скручивания и всем известное упражнение велосипед. Не забывайте и о кардионагрузках, полезных для всего тела: бег, плавание, прогулки пешком. Чудообертывания. Подтянуть кожу и улучшить силуэт в кратчайшие сроки. Эффективные народные средства для похудения должны не только быстро сжигать жир, но и очищать организм. Нередко значительную часть объема живота создают не жировые отложения, а скопившиеся за многие годы шлаки и токсины, которыми буквально забит кишечник. Избавиться от таких накоплений. Действенные народные средства для похудения живота, уменьшения объёма бёдер – домашние имбирные чаи. Принцип их действия очищение организма и ускорения обменных процессов в нём. Молотый имбирь можно добавлять. Эти эффективные народные средства для похудения способствуют. Действенное средство для восстановления обменных процессов и ЦНС. Народные средства для похудения эффективны. Но нужно использовать их разумно. Перед применением обязательна консультация врача. Народные средства для похудения на основе имбиря по большей части – это чаи. Если вы только начали принимать имбирный чай для похудения, то вам достаточно половины стакана. Постепенно вы сможете увеличить дозу до 11,5 л в день.

Препараты для улучшения обмена веществ

Grindex [Гриндекс]

Hemofarm [Хемофарм]

Olainfarm [Олайнфарм]

Renewal [Обновление]

Алтайвитамины

Альтфарм

Биокодекс

БИОТИКИ МНПК

Велфарм ООО

Гротекс ООО

Дальхимфарм

ЗиО-Здоровье

Марбиофарм ОАО

Медисорб АО

Микроген НПО

Мир-Фарм

Озон ООО

Олайнфарм АО

Самсон-Мед

Такеда/Takeda

Татхимфармпрепараты

Фармасофт

Фармзащита НПЦ ГП

Фармстандарт-Лексредства

Эйч Би Эм Фарма с.р.о.

Экотекс

Эллара

Улучшить обмен веществ можно! | Женский сайт www.inmoment.ru

Обмен веществ – не один процесс, а множество, и в процессах этих непрерывно участвуют десятки сложных веществ. Хороший обмен веществ просто необходим нашему здоровью. Но иногда он снижается, по разным причинам. Когда это происходит, обмен веществ нужно обязательно налаживать всеми способами. Чудо-таблеток, позволяющих полностью «исправить повреждения», пока не придумали: сделать это можно лишь с помощью правильного питания и образа жизни. Однако помочь восстановить обмен веществ с помощью таблеток можно. Так какие таблетки улучшают метаболизм?

Обмен веществ – это не похудение

Большинство людей под видом таблеток для улучшения обмена веществ ищут средства для похудения. Улучшив обмен, можно нормализовать и вес, но стремление «похудеть срочно» часто приводит к критическим состояниям. К счастью, серьёзные медпрепараты чаще отпускаются по рецептам: в противном случае драм и трагедий, связанных с бесконтрольным приёмом лекарств, было бы в разы больше.

Многие таблетки, якобы помогающие улучшить обмен веществ «раз и навсегда» — препараты для снижения веса. Выбирая средство, лучше остановиться на безрецептурных формах, в т. ч. БАД. Но здесь надо быть предельно внимательным. Подобных продуктов на рынке много – список огромный, и большинство с непредсказуемым эффектом: специалисты по питанию отмечают, что лишь несколько компаний (чаще в Европе и Америке) выпускают БАД, которым можно доверять.

Какие компоненты могут включать таблетки

Лучшими считаются БАД с натуральными аминокислотами и антиоксидантами, продуктами пчеловодства, морепродуктами, «живыми» целебными растениями (технология GMP), минералами, витаминами, ферментами и др.

Например, хорошо, когда в составе есть вещества, улучшающие состояние печени: силимарин – экстракт расторопши пятнистой, куркумин, артишок.

Горький апельсин, гуарана, крапива, гарциния камбоджийская существенно замедляют всасывание жиров и снижают аппетит. Последнее растение родом из Индии и активно применяется в Аюрведе, а индийцы потребляют его плоды для очищения организма, восстановления после болезней и нагрузок.

Популярны БАД с женьшенем, элеутерококком, родиолой розовой, эхинацеей.

Какие препараты считаются лучшими?

Какие таблетки для улучшения обмена веществ лучшие? «Считаются» и «являются» – разные понятия. Обычно учитывают отношение врачей и отзывы пациентов, получивших положительный результат.

L-карнитин производства Германии часто применяют спортсмены. Ускоряет метаболизм; транспортирует липиды туда, где они «сгорают»; помогает переводить калории в энергию; «добирается» даже до жира в мышцах: фигура становится подтянутой и рельефной. Отмечается его безопасность и что при разумном рационе без силовых тренировок можно обойтись – хватит обычного фитнеса. Есть и российские БАД с L-карнитином: Карнивит Q10, Фитослим Актив и др.

Американская БАД Пиколинат хрома нормализует уровень сахара в крови, улучшает состояние сосудов и жировой обмен – так работает хром. При регулярном применении исчезает повышенный аппетит, снижается «вредный» холестерин, уходят токсины и шлаки. Жировые запасы уменьшаются, а мышечная масса нарастает: эту БАД тоже любят спортсмены.

Российский Лецитин Форте выпускает компания «РеалКапс», производитель продуктов для здоровья. Действие БАД основано на фосфолипидах соевого лецитина, восстанавливающего функции клеточных мембран. Улучшается состав межклеточной жидкости, работа ЦНС и печени; снижается уровень «вредного» холестерина и количество свободных радикалов; ускоряются процессы регенерации: клетки быстрее получают все нужные для жизни вещества и кислород.

БАД и таблетки для улучшения обмена веществ с лецитином есть в ассортименте многих wellness-компаний: отечественных «Ювикс-Фарм» и «Арт Лайф», американской «Solgar», немецкой «Доппельгерц», международной Coral Club, основанной в Канаде предпринимателем из России, и т.д.

Эхинацея-Ratiopharm производства Германии – не БАД, а лекарство, применяющееся при некоторых заболеваниях, хотя продаётся, как правило, без рецепта. Препарат тоже попал в список эффективных таблеток для улучшения обмена веществ. В инструкции сказано, что действует он, как иммуномодулятор: «пробуждает» клеточный иммунитет, снимает воспаления и улучшает кроветворение. Клетки и соединения, ответственные за защиту организма, начинают активнее работать и размножаться (синтезироваться) — в частности, ускоряется образование антител. Противопоказаний и «побочек» достаточно, для похудения препарат тоже не предназначен, однако многие пытаются принимать его для улучшения метаболизма – возможно, потому, что он является биогенным стимулятором: препараты этой группы действительно активизируют обменные процессы.

Швейцарский Ксеникал – тоже таблетки для улучшения обмена веществ: это лекарство и им лечат людей с ожирением; подходит далеко не всем. Предполагается, что для покупки нужен рецепт, но во многих аптеках его продают свободно. Действие обеспечивает вещество орлистат – блокатор усвоения жиров: последние усваиваются лишь частично, а большая часть покидает организм в неизменённом виде. У худеющих Ксеникал популярен, хотя противопоказаний имеет немало.

Побочные эффекты считаются неопасными, но они довольно неприятны: маслянистый стул (и даже недержание), вздутие, диарея; считается, что их можно избежать, сведя к минимуму процент жиров в рационе. Препарат недешёвый (от 800 до нескольких тыс. р.), а ушедшие килограммы, по отзывам, нередко возвращаются.

Не менее активно используется для «улучшения обмена веществ» французское лекарство Глюкофаж, показанное при диабете II типа пациентам с ожирением, при малой эффективности диеты и физических нагрузок. Снижает уровень глюкозы в крови, усиливая чувствительность рецепторов к инсулину и приводя в норму жировой обмен: глюкоза быстро расходуется и не успевает превратиться в жир. Снижается и аппетит: человек ест меньше и худеет.

Купить Глюкофаж легко без рецепта, и это не очень хорошо: кроме «кучи» симптомов привыкания, от запоров до нарушения работы некоторых органов, имеется внушительный список противопоказаний, но энтузиастов это не останавливает.

Стоит ли улучшать обмен веществ таблетками?

При нарушениях обмена веществ появляется не только избыточная масса тела – развиваются разные заболевания. А людям кажется: стоит наладить обмен и избавиться от лишнего веса — и всё станет отлично.

Если речь идёт о БАД, рекомендованных специалистом – это одно, а приём таблеток для улучшения обмена веществ с целью похудения – совсем другое. Лекарственные препараты создаются для лечения больных, а такой классификации, как «средство для улучшения метаболизма», в официальной медицине нет. Скорость обмена веществ в норме у разных людей может заметно отличаться – универсалий не существует.

Нельзя сказать, что нет таблеток, улучшающих обмен веществ: многие лекарства его улучшают, но это не основное их действие, а сопутствующее. Если эти препараты принимаются не по болезни, а «чтобы улучшиться», последствия могут быть разными.

Некоторым везёт – обмен веществ улучшается без осложнений, но многие страдают от побочных эффектов (в т. ч. расстройств пищеварения), не получая при этом желаемого результата. Не так уж редко получается и противоположный эффект: обмен веществ «сбивается» ещё сильнее, а органы, на которые направленно воздействуют активные вещества таблеток – ведь это лекарство! – перестают быть здоровыми.

Выводы о состоянии метаболизма может сделать лишь опытный врач на основании результатов полного обследования пациента. Стоит ли рисковать своим здоровьем и принимать таблетки для улучшения обмена веществ?

рецептурных препаратов для лечения избыточного веса и ожирения

На этой странице:

Что такое избыточный вес и ожирение?

Специалисты в области здравоохранения используют индекс массы тела (ИМТ), меру вашего веса по отношению к вашему росту, для определения избыточного веса и ожирения.

Считается, что люди с ИМТ от 25 до 30 имеют избыточный вес. Ожирением считается индекс массы тела 30 или выше. Вы можете рассчитать свой ИМТ, чтобы узнать, есть ли у вас избыточный вес, ожирение или тяжелое ожирение, что может увеличить риск проблем со здоровьем.Ваш лечащий врач может оценить ваш индивидуальный риск, связанный с вашим весом.

Если вы боретесь со своим весом, план здорового питания и регулярная физическая активность могут помочь вам сбросить вес и сохранить его в долгосрочной перспективе. Если этих изменений в образе жизни недостаточно, чтобы помочь вам похудеть или сохранить потерю веса, ваш лечащий врач может назначить лекарства в рамках вашей программы контроля веса.

Насколько распространены избыточный вес и ожирение?

Ожирение — хроническое заболевание, которым страдает более 4 из 10 взрослых в Соединенных Штатах, и почти каждый десятый американец страдает тяжелым ожирением. ¹

Как действуют лекарства для контроля веса?

Лекарства, отпускаемые по рецепту, для лечения избыточного веса и ожирения действуют по-разному. Например, некоторые лекарства могут помочь вам быстрее почувствовать голод или сытость. Другие лекарства могут затруднить усвоение жира из пищи, которую вы едите.

Кому могут быть полезны лекарства для контроля веса?

Лекарства для контроля веса предназначены для помощи людям, имеющим проблемы со здоровьем, связанные с избыточным весом или ожирением.Медицинские работники используют ИМТ, чтобы решить, могут ли вам помочь лекарства для контроля веса. Ваш лечащий врач может прописать лекарство для лечения вашего избыточного веса или ожирения, если вы являетесь взрослым с

.

Лекарства для снижения веса подходят не всем с высоким ИМТ. Если у вас избыточный вес или ожирение, вы можете похудеть с помощью программы образа жизни, которая изменит ваше поведение и улучшит ваши привычки в еде и физической активности. Программа образа жизни может также касаться других вещей, которые вызывают увеличение веса, например, триггеров приема пищи и недосыпания.

Могут ли дети или подростки принимать лекарства для снижения веса?

Большинство лекарств для контроля веса, одобренных Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA), предназначены только для взрослых. Два рецептурных препарата, орлистат (Ксеникал) ² и лираглутид (Саксенда), ³ , одобрены FDA для детей в возрасте от 12 лет и старше. Третий рецептурный препарат, сетмеланотид (IMCIVREE), ⁴ , одобрен FDA для детей в возрасте от 6 лет и старше, у которых есть редкие генетические нарушения, вызывающие ожирение.

Могут ли лекарства заменить физическую активность и здоровое питание как способ похудеть?

Лекарства не заменяют физическую активность или здоровое питание как способ похудеть. Исследования показывают, что лекарства для контроля веса работают лучше всего в сочетании с программой, связанной с образом жизни. Спросите своего лечащего врача о программах по коррекции образа жизни для контроля веса, которые подойдут вам.

Лекарства для контроля веса не заменяют физическую активность и привычки здорового питания.

Каковы преимущества использования рецептурных лекарств для похудения?

В сочетании с изменениями в поведении, включая здоровое питание и повышенную физическую активность, лекарства, отпускаемые по рецепту, помогают некоторым людям похудеть и поддерживать потерю веса. В среднем через 1 год люди, принимающие лекарства по рецепту в рамках программы образа жизни, теряют на 3–12% больше своей начальной массы тела, чем люди, придерживающиеся программы образа жизни и не принимающие лекарства.

Исследования показывают, что некоторые люди, принимающие лекарства для контроля веса, теряют 10% или более от своего начального веса. ⁵ Результаты зависят от лекарства и человека.

Потеря веса от 5% до 10% от начальной массы тела может помочь улучшить ваше здоровье за ​​счет снижения уровня сахара в крови, артериального давления и триглицеридов. Похудение также может улучшить некоторые другие проблемы со здоровьем, связанные с избыточным весом и ожирением, такие как боли в суставах и апноэ во сне. Большая часть потери веса происходит в течение первых 6 месяцев после начала приема лекарства.

Какие опасения вызывает использование рецептурных лекарств для похудения?

Эксперты обеспокоены тем, что в некоторых случаях побочные эффекты отпускаемых по рецепту лекарств для лечения избыточного веса и ожирения могут перевешивать преимущества.По этой причине никогда не принимайте лекарства для контроля веса только для того, чтобы улучшить свой внешний вид. В прошлом некоторые лекарства для контроля веса были связаны с серьезными проблемами со здоровьем, и они были удалены с рынков США.

Возможные побочные эффекты зависят от лекарства и от того, как оно действует на ваш организм. Большинство побочных эффектов незначительны и чаще всего улучшаются, если вы продолжаете принимать лекарство. В редких случаях могут возникнуть серьезные побочные эффекты.

Советы по приему лекарств для контроля веса

• Следуйте инструкциям своего лечащего врача по поводу лекарств для контроля веса.
• Купите лекарство в аптеке или у онлайн-дистрибьютора, одобренного вашим лечащим врачом.
• Принимайте лекарства для контроля веса только для поддержки вашей программы здорового питания и физической активности.
• Узнайте о побочных эффектах и ​​предупреждениях, прежде чем принимать какие-либо лекарства.
• Если вы не теряете вес после 12 недель приема полной дозы лекарства, спросите своего лечащего врача, следует ли вам прекратить его прием.
• Поговорите со своим лечащим врачом о любых других лекарствах, которые вы принимаете, в том числе о пищевых добавках и витаминах, когда рассматриваете возможность приема лекарств для контроля веса.
• Никогда не принимайте лекарства для контроля веса во время беременности или если вы планируете беременность.

Какие лекарства для контроля веса могут мне подойти?

Выбор лекарства для лечения избыточного веса или ожирения — это решение между вами и вашим лечащим врачом. Важные факторы, которые следует учитывать, включают

• вероятные преимущества потери веса
• Возможные побочные эффекты лекарства
• Ваши текущие проблемы со здоровьем и другие лекарства
• история болезни вашей семьи
• стоимость

Как долго мне нужно будет принимать лекарства для контроля веса?

Как долго вам нужно будет принимать лекарства для контроля веса, зависит от того, помогает ли этот препарат вам похудеть и поддерживать его в норме, а также от серьезных побочных эффектов.

Если вы потеряли достаточно веса, чтобы улучшить свое здоровье, и не испытываете серьезных побочных эффектов, ваш лечащий врач может посоветовать вам продолжать прием лекарства на неопределенный срок. Если вы не потеряете по крайней мере 5% от своего начального веса после 12 недель приема полной дозы лекарства, ваш лечащий врач, вероятно, посоветует вам прекратить его прием. Ваш лечащий врач может также

• измените свой план лечения или подумайте об использовании другого лекарства для контроля веса
• пробовали ли вы другой образ жизни, физическую активность или программы питания
• Поменяйте другие лекарства, которые могут вызывать увеличение веса
• направит вас к бариатрическому хирургу, чтобы узнать, подойдет ли вам операция по снижению веса (бариатрическая)

Поскольку ожирение является хроническим заболеванием, вам, возможно, придется продолжать свои новые привычки в еде, физической активности и другие формы поведения в течение многих лет или даже всей жизни, чтобы улучшить свое здоровье и поддерживать более здоровый вес.

Верну ли я вес после того, как перестану принимать лекарства для контроля веса?

Вероятно, вы немного поправитесь после того, как перестанете принимать лекарства для контроля веса. Выработка и поддержание привычек здорового питания и увеличение физической активности могут помочь вам сбросить или удержать лишний вес.

Федеральное руководство по физической активности (PDF, 14,5 МБ) рекомендует как минимум 150 минут в неделю заниматься аэробной нагрузкой средней интенсивности и как минимум 2 дня в неделю заниматься упражнениями для укрепления мышц.Вам может потребоваться более 300 минут активности средней интенсивности в неделю, чтобы достичь или поддерживать свою цель по снижению веса.

Покроет ли страховка стоимость лекарств для контроля веса?

Некоторые, но не все планы страхования покрывают лекарства, которые лечат избыточный вес и ожирение. Свяжитесь со своей страховой компанией, чтобы узнать, покрывает ли ваш план эти лекарства.

Какие лекарства доступны для лечения избыточного веса и ожирения?

В таблице ниже перечислены рецептурные препараты, одобренные FDA для похудания.FDA одобрило пять из этих препаратов — орлистат (Xenical, Alli), фентермин-топирамат (Qsymia), налтрексон-бупропион (Contrave), лираглутид (Saxenda) и семаглутид (Wegovy) — для длительного использования. Шестое одобренное лекарство, сетмеланотид (IMCIVREE), предназначено только для людей, у которых было диагностировано одно из трех конкретных редких генетических нарушений, которые должны быть подтверждены генетическим тестированием. Вы можете продолжать принимать эти лекарства до тех пор, пока вы получаете пользу от лечения и не испытываете серьезных побочных эффектов.

Некоторые препараты для контроля веса, снижающие аппетит, одобрены FDA для краткосрочного использования, до 12 недель. Хотя некоторые специалисты в области здравоохранения назначают их на более длительный срок, не во многих исследованиях изучается, насколько они безопасны и эффективны для длительного использования.

Никогда не принимайте лекарства для контроля веса, если вы беременны. Если вы планируете забеременеть, вам также следует избегать приема этих лекарств, поскольку некоторые из них могут нанести вред плоду.

Утверждены рецептурные препараты для лечения избыточного веса и ожирения

Лекарства для контроля веса	утвержден для	Как это работает	Общие побочные эффекты	Предупреждения
орлистат (ксеникал) Выпускается в более низкой дозе без рецепта (Alli)	Взрослые и дети от 12 лет и старше	Работает в кишечнике, уменьшая количество жира, поглощаемого организмом из пищи, которую вы едите	понос газ Протечка жирного стула боль в животе	Зарегистрированы редкие случаи тяжелого поражения печени Не принимать вместе с циклоспорином Принимайте поливитаминные таблетки ежедневно, чтобы убедиться, что вы получаете достаточно определенных витаминов, которые ваше тело может не усвоить из пищи, которую вы едите
фентермин-топирамат (Qsymia)	Взрослые	Смесь двух лекарств: фентермина, снижающего аппетит, и топирамата, применяемого для лечения судорог или мигрени. Может сделать вас менее голодным или быстрее почувствовать сытость	запор головокружение сухость во рту изменения вкуса, особенно газированные напитки покалывание в руках и ногах проблемы со сном	Не используйте, если у вас глаукома или гипертиреоз Сообщите своему врачу, если у вас был сердечный приступ или инсульт, нарушение сердечного ритма, заболевание почек или проблемы с настроением. МОЖЕТ ПРИВЕСТИ К ДЕФЕКТАМ РОЖДЕНИЯ — НЕ ПРИНИМАЙТЕ ФЕНТЕРМИН-ТОПИРАМАТ, ЕСЛИ ВЫ БЕРЕМЕННЫ ИЛИ ПЛАНИРУЕТЕ БЕРЕМЕННОСТЬ Не принимать, если вы кормите грудью
налтрексон-бупропион (Contrave)	Взрослые	Смесь двух препаратов: налтрексона, который используется для лечения алкогольной и наркотической зависимости, и бупропиона, который используется для лечения депрессии или помощи людям в отказе от курения Может заставить вас чувствовать себя менее голодным или быстрее насытится	запор понос головокружение сухость во рту головная боль повышение артериального давления учащение пульса бессонница Повреждение печени тошнота рвота	Не используйте, если у вас неконтролируемое высокое кровяное давление, судороги или анорексия или нервная булимия в анамнезе Не принимайте, если вы зависимы от опиоидных обезболивающих или отказываетесь от наркотиков или алкоголя Не используйте, если вы принимаете бупропион (Веллбутрин, Зибан) МОЖЕТ УВЕЛИЧИТЬ САМОУБИЛЬНЫЕ МЫСЛИ ИЛИ ДЕЙСТВИЯ
лираглутид (саксенда) Принимать ежедневно в виде инъекций	Взрослые и дети от 12 лет и старше	Имитирует гормон, называемый глюкагоноподобным пептидом-1 (GLP-1), который воздействует на области мозга, регулирующие аппетит и потребление пищи В более низкой дозе под другим названием, Victoza, этот препарат был одобрен FDA для лечения диабета 2 типа	тошнота понос запор Боль в животе головная боль учащение пульса	Может увеличить вероятность развития панкреатита Обнаружено, что у животных вызывает редкий тип опухоли щитовидной железы
семаглутид (Wegovy) 6 Вводится еженедельно путем инъекции	Взрослые	Имитирует гормон, называемый глюкагоноподобным пептидом-1 (GLP-1), который воздействует на области мозга, регулирующие аппетит и прием пищи Под разными названиями и дозировками этот препарат был одобрен FDA для лечения диабета 2 типа в виде инъекционного препарата (Ozempic) и в виде пероральной таблетки (Rybelsus).	тошнота понос рвота запор Боль в животе головная боль усталость	Не использовать в сочетании с другими продуктами, содержащими семаглутид, другими агонистами рецепторов GLP-1 или другими продуктами, предназначенными для похудания, в том числе лекарствами, отпускаемыми по рецепту, безрецептурными лекарствами или растительными продуктами. Может увеличить вероятность развития панкреатита Обнаружено, что вызывает редкий тип опухоли щитовидной железы у животных
сетмеланотид (IMCIVREE) Доступен только для инъекций	Люди в возрасте 6 лет и старше с ожирением только из-за трех специфических редких генетических состояний	Может снизить аппетит и усилить чувство сытости Может увеличить метаболизм в состоянии покоя (как организм сжигает калории) Хотя он может помочь человеку похудеть, он не лечит генетические дефекты.	Реакция в месте инъекции Потемнение кожи тошнота Нарушение сексуального возбуждения Депрессия и суицидальные мысли Риск серьезных побочных реакций у новорожденных и младенцев с низкой массой тела при рождении из-за консерванта бензилового спирта	Только для людей с любым из этих ультра-редких генетических заболеваний, подтвержденных генетическим тестированием Дефицит проопиомеланокортина (POMC) Дефицит пропротеинконвертазы субтилизин / кексин типа 1 (PCSK1) дефицит рецептора лептина (LEPR) Не использовать во время беременности или кормления грудью.
(К другим лекарствам, которые сдерживают ваше желание есть) фентермин бензфетамин диэтилпропион фендиметразин	Взрослые	Увеличивает количество химических веществ в вашем мозгу, чтобы вы чувствовали, что вы не голодны или что вы сыты Примечание: одобрено FDA только для краткосрочного использования — до 12 недель	сухость во рту запор Проблемы со сном головокружение нервничаю беспокойство головная боль повышение артериального давления учащение пульса	Не принимайте при сердечных заболеваниях, неконтролируемом повышенном артериальном давлении, гипертиреозе или глаукоме. Сообщите своему врачу, если у вас сильное беспокойство или другие проблемы с психическим здоровьем.

Как медицинские работники используют отпускаемые по рецепту лекарства «не по назначению» для лечения избыточного веса и ожирения?

Иногда медицинские работники используют лекарства не так, как одобрено FDA.Это называется использованием не по назначению. Выбирая лекарство для лечения избыточного веса и ожирения не по назначению, ваш лечащий врач может выписать

• препарат, одобренный для лечения другой медицинской проблемы
• два и более препарата одновременно
• препарат на более длительный период времени, чем одобрен FDA

Вы должны чувствовать себя комфортно, спрашивая, прописывает ли ваш специалист в области здравоохранения лекарство, не одобренное для лечения избыточного веса и ожирения.Прежде чем использовать лекарство, узнайте все, что вам нужно знать о нем.

Какие еще лекарства для похудения могут быть доступны в будущем?

Исследователи в настоящее время изучают несколько новых лекарств и комбинаций лекарств на животных и людях. Исследователи работают над поиском более безопасных и эффективных лекарств, которые помогут людям с избыточным весом или ожирением похудеть и поддерживать здоровый вес в течение длительного времени.

Лекарства будущего могут использовать новые стратегии, такие как

• регулирует несколько гормонов кишечника одновременно
• нацелены на конкретные гены, вызывающие ожирение
• позволяет людям терять жир без потери мышечной массы во время похудания
• изменение бактерий в кишечнике для контроля веса

Клинические испытания рецептурных препаратов для лечения избыточного веса и ожирения

NIDDK проводит и поддерживает клинические испытания при многих заболеваниях и состояниях, включая избыточный вес и ожирение.Испытания направлены на поиск новых способов предотвращения, обнаружения или лечения заболеваний и улучшения качества жизни.

Каковы клинические испытания рецептурных лекарств для лечения избыточного веса и ожирения?

Клинические испытания — и другие виды клинических исследований — являются частью медицинских исследований, в которых участвуют такие люди, как вы. Когда вы добровольно принимаете участие в клиническом исследовании, вы помогаете медицинским работникам и исследователям больше узнать о болезнях и улучшить медицинское обслуживание людей в будущем.

Исследователи изучают многие аспекты рецептурных лекарств для лечения избыточного веса или ожирения, такие как

• влияние одобренного FDA лекарства лираглутида (Saxenda, Victoza) на потерю веса и функции желудка (эффект опорожнения желудка) у людей с избыточным весом или ожирением
• подростков и молодых людей, которые не достигли ожидаемой потери веса или все еще страдают тяжелым ожирением после операции по снижению веса
• пациента с ожирением и перееданием
• женщины с избыточным весом, ожирением и синдромом поликистозных яичников

Узнайте, подходят ли вам клинические исследования.

Посмотрите видео, в котором директор NIDDK доктор Гриффин П. Роджерс объясняет важность участия в клинических испытаниях.

Какие клинические исследования рецептурных лекарств для лечения избыточного веса и ожирения ищут участники?

Вы можете просмотреть отфильтрованный список клинических исследований рецептурных лекарств для лечения избыточного веса и ожирения, которые финансируются из федерального бюджета, открытые и набираются на сайте www.ClinicalTrials.gov. Вы можете расширить или сузить список, включив в него клинические исследования, проведенные отраслью, университетами и отдельными лицами; однако NIH не рассматривает эти исследования и не может гарантировать их безопасность.Прежде чем участвовать в клиническом исследовании, всегда консультируйтесь со своим врачом.

Список литературы

[1] Хейлз С.М., Кэрролл М.Д., Фрайар К.Д., Огден, Ц.Л. Распространенность ожирения и тяжелого ожирения среди взрослых: США, 2017–2018 гг. Краткий обзор данных NCHS 360. Национальный центр статистики здравоохранения; 2020. По состоянию на 7 декабря 2020 г. www.cdc.gov/nchs/products/databriefs/db360.htm

[2] Лекарства для похудания. MedlinePlus, Национальная медицинская библиотека США. Обновлено 21 мая 2017 г.По состоянию на 31 января 2019 г. https://medlineplus.gov/ency/patientinstructions/000346.htm

[3] Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. FDA одобрило препарат для контроля веса для пациентов в возрасте от 12 лет и старше. Обновлено 4 декабря 2020 г. По состоянию на 7 июня 2021 г. www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-approves-weight-management-drug-patients-aged-12-and-older

[4] Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. FDA одобряет первое лечение для контроля веса для людей с определенными редкими генетическими заболеваниями.Обновлено 27 ноября 2020 г. По состоянию на 7 июня 2021 г.

[5] Яновский С.З., Яновский Я. Долгосрочное медикаментозное лечение ожирения: систематический и клинический обзор. ЯМА . 2014. 311 (1): 74–86. DOI: 10.1001 / jama.2013.281361

[6] FDA впервые с 2014 г. одобрило новый препарат для лечения хронического веса. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США.4 июня 2021 г. www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-approves-new-drug-treatment-chronic-weight-management-first-2014

препаратов, влияющих на массу тела, распределение жира и метаболизм — Endotext

Кортикостероиды

Хотя увеличение веса считается частым побочным эффектом длительного лечения глюкокортикоидами, проспективных исследований, посвященных увеличению веса, мало. Данные самооценки пациентов, получающих хроническую кортикоидную терапию, показывают значительное увеличение веса до 70% всех пациентов (83).Прибавка в весе, связанная с терапией глюкокортикоидами, может быть значительной — более чем на 10 кг примерно у 20% пациентов в первый год лечения. Риск увеличения веса при приеме глюкокортикоидов зависит от дозы и значительно увеличивается при приеме выше эквивалента 5 мг преднизона перорально или парентерально в день. Ингаляционные кортикостероиды и однократные эпидуральные инъекции стероидов не влияют на массу тела.

Глюкокортикоиды могут вызывать увеличение потребления пищи и диетическое предпочтение высококалорийной и жирной «комфортной пищи» за счет изменений активности АМФ-активированной протеинкиназы в гипоталамусе (84-86).Глюкокортикоиды снижают термогенез и разобщают экспрессию белка 1 (UCP-1) в коричневой жировой ткани, тем самым влияя на скорость метаболизма (87). Хроническая глюкокортикоидная терапия или состояние хронической гиперактивации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси (HPA) связано с активацией эндоканнабиноидной системы (eCB), которая является мощным регулятором приема пищи и снижает расход энергии (88).

Глюкокортикоиды также влияют на распределение жира в организме, увеличивая массу висцерального жира, тем самым повышая резистентность к инсулину и риск нарушения толерантности к глюкозе, диабета и сердечно-сосудистых заболеваний (89).Хотя механизмы этого до конца не изучены, глюкокортикоиды резко стимулируют липолиз за счет активации гормоночувствительной липазы и повышенной чувствительности к катехоламинам. Когда это непропорционально влияет на жировые отложения в конечностях, это может привести к потере этих депо или липодистрофии, риск которой, как сообщается, выше у женщин и молодых пациентов и увеличивается с более высоким исходным индексом массы тела (90). С другой стороны, во время хронического введения или воздействия высокой концентрации эндогенных кортикоидов в плазме, такой как синдром Кушинга, они способствуют как гипертрофии адипоцитов за счет увеличения синтеза и накопления липидов, так и гиперплазии жировой ткани за счет увеличения дифференциации преадипоцитов в зрелые адипоциты.Висцеральная жировая ткань имеет более высокую плотность рецепторов глюкокортикоидов по сравнению с другими жировыми отложениями, что может способствовать усиленному расширению висцеральной жировой ткани (89). Эти дифференциальные эффекты на висцеральный и подкожный жир могут быть опосредованы дифференциальной регуляцией ключевых метаболических генов, включая липопротеинлипазу, 11-бета-гидроксистероид-дегидрогеназу-1 (11β-HSD-1) и UCP-1 (89).

Глюкокортикоидная гиперэкспрессия 11β-HSD-1 в жировой ткани приводит к повышению уровня триглицеридов и холестерина в плазме, в то время как сверхэкспрессия 11β-HSD-1 в печени способствует инсулинорезистентности, стеатозу печени и увеличению синтеза липидов (91,92) .

В печени глюкокортикоиды действуют посредством периферической стимуляции рецептора каннабиноида-1 (CB1R), вызывая липогенез в печени, стеатоз и дислипидемию. Увеличивая CB1R в жировой ткани, глюкокортикоиды вызывают инсулинорезистентность (ИР) и ожирение. Блокирование периферического CB1R ослабляет все аспекты метаболической дисрегуляции глюкокортикоидами, открывая путь к потенциальному терапевтическому варианту с помощью селективных периферических блокаторов CB1R (88). Эти свойства делают специфические ингибиторы 11β-HSD-1 или периферические блокаторы CB1R перспективными лекарствами-кандидатами для устранения или предотвращения побочных эффектов, вызванных глюкокортикоидами.

Гиполипидемические препараты

Протеинконвертаза субтилизин кексин типа 9 (PCSK9) регулирует уровни липопротеинов низкой плотности в плазме и экспрессию рецепторов липопротеинов низкой плотности в нескольких тканях. Полностью человеческие моноклональные ингибиторы PCSK-9 (алирокумаб и эволокумаб) и небольшие молекулы интерферирующей РНК, предназначенные для нацеливания на информационную РНК PCSK9 (инклисиран), продемонстрировали существенное и устойчивое снижение уровней холестерина ЛПНП, а также значительное снижение основных сердечно-сосудистых событий (93). .

Хотя никаких явных побочных эффектов на массу тела и состав телесного жира или на толерантность к глюкозе в этих испытаниях не сообщалось, пациенты с генетически низким PCSK9 (полиморфизм R46L) имеют двукратное увеличение распространенности стеатоза печени и большей толщины эпикардиального жира (94 ). Варианты PCSK9, связанные с более низким уровнем холестерина ЛПНП, также связаны с более высокими уровнями глюкозы натощак, массой тела и соотношением талии к бедрам, а также повышенным риском диабета 2 типа (95). Мыши PCSK9 KO демонстрируют более высокую висцеральную жировую ткань (но не подкожную жировую ткань) по сравнению с мышами дикого типа, что позволяет предположить, что генетически детерминированный дефицит PCSK9 может быть связан с эктопическим накоплением жира (94).Было показано, что помимо эффектов регуляции LDL-R в ткани печени, PCSK9 регулирует VLDL-R, ApoE2 R и рецептор CD36. Дефицит PCSK9 приводит к снижению постпрандиальной липемии и продукции богатых триглицеридами липопротеинов, в то время как его сверхэкспрессия способствует липогенезу в печени (96). Следовательно, в генетических исследованиях на животных и людях PCSK9 играет ключевую роль в метаболизме жиров: он регулирует уровни циркулирующего холестерина через печеночный LDL-R, но он также влияет на висцеральный адипогенез через регуляцию жировых VLDL-R (97).

Терапия, снижающая скорость секреции ЛПОНП, представляет собой привлекательную альтернативу для снижения плазменных концентраций проатерогенных липопротеинов. Мипомерсен представляет собой антисмысловой олигонуклеотид второго поколения, который ингибирует трансляцию аполипопротеина B за счет связывания с последовательностью мРНК аполипопротеина B. Мипомерсен снижает синтез аполипопротеина B в печени и продукцию VLDL (и, следовательно, IDL и LDL, а также ) и увеличивает катаболизм ЛПОНП. С другой стороны, это не влияет на выработку триглицеридов печенью (98).Согласно клиническим исследованиям, мипомерсен связан с примерно в четыре раза более высоким риском развития стеатоза печени. Однако в отличие от НАЖБП, связанной с обычным ожирением, стеатоз печени, индуцированный мипомерсеном, не связан с усилением воспаления или фиброза (99).

Микросомальный белок-переносчик триглицеридов (MTP) является ключевым белком, который доставляет липидную каплю к формирующимся ЛПОНП и хиломикронным частицам во время сборки и секреции липопротеинов в печени и кишечнике.Ингибирование МТР (например, ломитапид) снижает секрецию хиломикронов и ЛПОНП, тем самым снижая выработку липопротеинов, богатых триглицеридами, и, в конечном итоге, выработку ЛПНП. Лечение этим препаратом также вызывает накопление внутрипеченочного жира, но, в отличие от мипомерсена, ингибирование МТР связано с большим (до шести раз) увеличением содержания жира в печени и более серьезным увеличением уровня трансаминаз (100).

Ацил-КоА: холестерин-O-ацилтрансфераза 2 (ACAT2) играет важную роль в поддержании клеточного гомеостаза холестерина.Когда абсорбированный холестерин попадает в организм, он этерифицируется ACAT2 и направляется в печень, где сохраняется в гепатоцитах в виде липидных капель в виде эфиров холестерина. Недавно на мышах с высоким содержанием жира было показано, что механизмы, связывающие накопление сложных эфиров холестерина в печени с накоплением триглицеридов в печени, зависят не только от синтеза триглицеридов de novo и липогенеза, вторичного по отношению к гиперинсулинемии и гипергликемии, но также от присутствия сложного эфира холестерина в гепатоцитах, ограничивающего мобилизация триглицеридов из печени (101).Исследования показали, что ингибиторы ACAT эффективны для лечения гиперхолестеринемии и атеросклероза у грызунов, однако данные о людях неутешительны (102). Недавние данные, связывающие более низкое содержание эфиров холестерила с более высокой мобилизацией ТГ, как это достигается с помощью селективных ингибиторов ACAT2, требуют дальнейшего изучения не только для лечения гиперхолестеринемии и атеросклероза, но и для терапии НАЖБП.

Антиретровирусная терапия

Вскоре после внедрения эффективной высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) для лечения болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), стало ясно, что у пациентов, принимающих эти препараты, часто наблюдаются нарушения накопления жира и / или истощение. (липодистрофия).Термин «ВИЧ-ассоциированный синдром липодистрофии» был введен для описания типичной потери подкожного жира в конечностях и лице (липоатрофия) и накопления жира в центральном или туловищном отделе (липогипертрофия) (). Липогипертрофия характеризуется накоплением внутрибрюшного висцерального жира и локальным скоплением жира в груди, дорсоцервикальной области и под кожей в виде липом. Хотя у некоторых пациентов наблюдаются смешанные модели, у некоторых пациентов наблюдается чистая липоатрофия, а у других наблюдается только накопление жира (103).Распространенность липодистрофии у ВИЧ-инфицированных составляет от 10 до 80%. Такой широкий диапазон обусловлен различиями в исследуемой популяции, расе, возрастом и продолжительностью ВИЧ-инфекции или антиретровирусной терапии, а также из-за разных определений липодистрофии и методов диагностики (104).

Факторами риска липоатрофии являются мужской пол, пожилой возраст, меньший вес до лечения, более низкое количество клеток CD4, более высокая исходная вирусная нагрузка и коинфекция гепатитом С. Определенные митохондриальные гаплотипы и ядерные генетические полиморфизмы связаны с повышенным риском для липоатрофии (104,105).Кроме того, существует четкая ассоциация липоатрофии с применением ставудина и зидовудина, тогда как переход на другие ретровирусные препараты или использование схемы, сохраняющей НИОТ, обращает липоатрофию вспять (106).

Хотя распределение липоатрофии специфично для ВИЧ-инфицированных пациентов и антиретровирусной терапии (), накопление жира в брюшной полости не связано со специфическими антиретровирусными препаратами и несет такой же риск метаболического синдрома, как и накопление висцерального жира, связанное с немедикаментозным лечением .Факторами риска, связанными с накоплением жира во время ВААРТ, являются возраст, женский пол, вес до начала антиретровирусной терапии, факторы питания и более длительная продолжительность лечения ВИЧ (104). В исследовании группы клинических испытаний СПИДа (A5175) распространенность избыточной массы тела или ожирения увеличилась с 25% до 40% после 144 недель ВААРТ. В другом исследовании наблюдалось 30% -ное увеличение массы висцерального жира после 96 недель терапии (107). Вопрос о том, можно ли напрямую отнести липогипертрофию к ВААРТ или она является следствием лечения самого ВИЧ, все еще остается предметом споров.Действительно, центральное увеличение жира обычно происходит с одинаковой скоростью у пациентов, рандомизированных на разные схемы ВААРТ, не связано с каким-либо конкретным антиретровирусным препаратом или классом препаратов и не прекращается при смене антиретровирусных препаратов (106,108). Помимо общего увеличения веса, увеличение всего лишь на 5% висцеральной жировой ткани связано с повышенным метаболическим риском, побочными эффектами сердечно-сосудистой системы и даже 5-летней смертностью. Другими словами, кардиометаболический риск увеличения веса у пациентов с ВИЧ намного выше, чем сопоставимый набор веса в контрольной группе, не инфицированной ВИЧ (109).

Таким образом, Европейское клиническое общество по СПИДу рекомендует проводить мониторинг изменений в составе тела пациентов с ВИЧ с использованием индекса массы тела, окружности талии, соотношения талии и бедер, а также регулярно проводить скрининг на клиническую липодистрофию у всех пациентов при постановке диагноза ВИЧ, прежде чем начало ВААРТ, а затем ежегодно. Атрофию жира следует отличать от общего истощения, связанного с прогрессирующим СПИДом, при котором помимо потери жировой массы также теряется и мышечная масса тела. Чтобы отличить накопление висцерального жира от простого ожирения, могут помочь измерения кожной складки, поскольку при накоплении абдоминального жира, вызванном ВИЧ, подкожный жир является нормальным или уменьшенным, в то время как он в основном увеличивается у пациентов с простым ожирением (110).

Патогенетические механизмы липодистрофии, индуцированной ВИЧ

Липодистрофия считается многофакторной, возникающей в результате сложного взаимодействия факторов хозяина, факторов, связанных с ВИЧ, и факторов, специфичных для антиретровирусных препаратов (рис. 3). Хотя липодистрофия явно связана с антиретровирусной терапией, нарушения экспрессии генов жировой ткани присутствуют у не лечившихся пациентов с ВИЧ, что указывает на то, что сама инфекция ВИЧ-1, вероятно, вызывает изменения в жировой ткани, которые усугубляются антиретровирусной терапией (108, 112).

При использовании в качестве монотерапии липоатрофия не наблюдается у пациентов, принимающих ингибиторы протеаз (ИП). Однако совместное введение ИП с нуклеозидными и нуклеотидными ингибиторами обратной транскриптазы (НИОТ), такими как ставудин и зидовудин, играет аддитивную роль в индуцированной НИОТ липодистрофии (106). Более старые аналоги нуклеозидов ингибируют митохондриальную ДНК-полимеразу-γ в адипоцитах, вызывая истощение мтДНК и митохондриальную дисфункцию и окислительный стресс в подкожной жировой ткани (SAT).Наряду с генетической предрасположенностью и митохондриальной дисфункцией, вторичной по отношению к самому ВИЧ, НИОТ вносят вклад в митохондриальную токсичность и повышенный окислительный стресс, ингибируя адипогенез и дифференцировку адипоцитов и способствуя апоптозу, липолизу и дислипидемии (105,113). Липоатрофия связана с воспалением, о чем свидетельствует повышенное количество макрофагов и экспрессия TNF-α, IL-6 и IL-8 вместе с повышенным фиброзом (114).

Жировая ткань служит резервуаром для вируса ВИЧ, изменяя среду жировой ткани и вызывая воспаление жировой ткани.Дополнительный вирусный белок ВИЧ R (Vpr) ингибирует PPAR-γ, снижает экспрессию генов, связанных с метаболизмом адипоцитов, включая адипонектин, и активирует экспрессию гена-мишени глюкокортикоидов, вызывая инфильтрацию макрофагов и гипертрофию жировой ткани (108). Следовательно, похоже, что инфекция ВИЧ-1 инициирует первую волну изменений в жировой ткани, которая усиливается ВААРТ и в конечном итоге приводит к липоатрофии.

ИП более тесно связаны с накоплением липидов (115).Они препятствуют созреванию и дифференцировке адипоцитов за счет изменений в экспрессии генов нескольких факторов транскриптазы (гены SREBP-1, PPAR-γ, C / EBPα и β) и генов, кодирующих ацилкофермент-А-синтазу, липопротеинлипазу, GLUT-4, лептин. и адипонектин, что приводит к нарушению усвоения жирных кислот и глюкозы, усилению липолиза и периферической потере жира, усилению этерификации триглицеридов и накоплению жира в центре. Дисбаланс в производстве адипокинов (адипонектина и лептина) и инфильтрация иммунных клеток в жировую ткань усугубляют провоспалительную среду (114).

Экспрессия PPAR-γ также снижается НИОТ. Ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы (ННИОТ) эфавиренц снижает экспрессию SREBP-1c, тем самым уменьшая внутриклеточные запасы триглицеридов, и оказывает антиадипогенное действие в культивируемых жировых клетках (116).

Истощение митохондриальной ДНК характерно как для подкожных, так и для висцеральных или дорсоцервикальных депо при липодистрофии ВИЧ, и было обнаружено, что дисфункция митохондрий во висцеральной жировой ткани (VAT) аналогична таковой при SAT.При SAT дисфункция митохондрий связана с липоатрофией, тогда как при VAT — липогипертрофии. Эти наблюдения показывают, что разные ответы, возникающие в депо подкожного и висцерального жира во время лечения ВААРТ, вероятно, связаны с внутренними различиями в физиологии этих депо (114).

Повышение провоспалительных цитокинов, таких как TNF-α и интерлейкин-6, дополнительно способствует развитию липодистрофии и их метаболическим последствиям. TNF-α ингибирует дифференцировку адипоцитов, увеличивает апоптоз и митохондриальную токсичность и активирует 11β-HSD-1, что приводит к увеличению накопления липидов в адипоцитах, липолизу и инсулинорезистентности.Кроме того, повышенный фиброз жировой ткани и липогипертрофия связаны с эктопическим накоплением липидов в печени, мышцах и сердце, что еще больше увеличивает кардиометаболические осложнения (111).

Более старые ИП (индинавир, лопинавир и ритонавир) связаны с нарушениями толерантности к глюкозе, и их использование связано с трехкратным увеличением риска диабета по сравнению с другими вариантами лечения. ИП ингибируют поглощение глюкозы клетками, вмешиваясь в переносчик глюкозы GLUT-4, и снижают секрецию инсулина за счет воздействия на функцию β-клеток.После хронического лечения эта инсулинорезистентность приводит к неадекватному подавлению липолиза и выработки эндогенной глюкозы, а также к снижению периферического поглощения глюкозы. Новые ИП, такие как даринавир, атазанавир и ингибиторы интегразы (INSTI), имеют лишь ограниченное влияние на метаболизм глюкозы. Из аналогов нуклеозидов ставудин и зидовудин были связаны с наибольшим увеличением инсулинорезистентности (114, 117).

Наконец, гипоталамо-гипофизарно-гормональная система роста также может участвовать в метаболических изменениях, связанных с липодистрофией.Средние уровни гормона роста и амплитуда пульса гормона роста снижаются у ВИЧ-инфицированных мужчин с изменениями жировой ткани, получающих ВААРТ, по сравнению с мужчинами без изменений жировой ткани и здоровыми контрольными субъектами (118).

Нарушения липидного обмена у ВИЧ-инфицированных пациентов были описаны до появления ВААРТ и в основном характеризуются увеличением триглицеридов за счет снижения клиренса триглицеридов и увеличения синтеза печеночных ЛПОНП и уровней аполипопротеина-Е. Сообщалось о снижении уровня холестерина ЛПВП и преобладании мелких плотных частиц ЛПНП при запущенной стадии СПИДа (119).Хроническое воспаление самой ВИЧ-инфекции и связанное с этим увеличение циркулирующих цитокинов может вызвать дислипидемию. При использовании ВААРТ эти липидные нарушения имеют тенденцию к усилению тяжести и их распространенности, иногда с резким увеличением концентрации липидов, особенно триглицеридов (119, 120). Распространенность и тяжесть липидных нарушений широко варьируются в зависимости от типа ВААРТ, статуса питания и стадии заболевания ВИЧ. Факторами риска, по-видимому, являются более высокая вирусная нагрузка, наличие в семейном анамнезе липидных аномалий, меньшая физическая активность, увеличение веса, больший ИМТ и большее соотношение жира между туловищем и конечностями (104,119).Изменения липидов и терапия дислипидемии у пациентов, получающих ретровирусную терапию, описаны в другом месте в Endotext (121).

Терапия ВИЧ-ассоциированной липодистрофии

У пациентов с накоплением висцерального жира комбинированные аэробные и силовые тренировки, как правило, уменьшают висцеральный жир и биомаркеры воспаления (108). Переход с аналога тимидина НИОТ (например, ставудина или зидовудина) на альтернативный препарат считается разумной стратегией для обращения вспять или замедления прогрессирования липоатрофии.Было показано, что переход со ставудина на другие НИОТ улучшает митохондриальные индексы, снижает жировой апоптоз и снижает некоторые маркеры воспаления в жировой ткани (114, 122). Переход на новые антиретровирусные препараты не влияет на накопление НДС. Переход с НИОТ и ННИОТ на ингибиторы протеазы не показал изменений веса, тогда как переход на новые ингибиторы интегразы может вызвать еще большее увеличение веса (123).

Как упоминалось выше, секреция гормона роста гипофиза (GH) изменена у пациентов с ВИЧ, и около одной трети пациентов соответствуют критериям дефицита GH.Терапия гормоном роста у пациентов с липодистрофией, вызванной АРТ, снижает висцеральное ожирение, но связана с супрафизиологическими уровнями IGF-I и симптомами избытка гормона роста. FDA одобрило тесаморелин, рекомбинантный человеческий рилизинг-гормон GH, для лечения избыточного абдоминального жира у ВИЧ-инфицированных пациентов. Тесаморелин снижает НДС на 15–18% со значительным улучшением уровня триглицеридов и холестерина. Эффекты тесаморелина, по-видимому, очень специфичны для компартмента висцерального жира с относительно небольшим влиянием на подкожный жир.Преимущественное снижение НДС важно, учитывая периферическую липоатрофию. Снижение НДС связано с большей базовой массой висцерального жира, что позволяет предположить, что больший эффект может наблюдаться у пациентов с большим накоплением висцерального жира. Тесаморелин также улучшает липидный профиль, уровни триглицеридов и отношение общего холестерина к холестерину ЛПВП. Несмотря на это снижение НДС, у субъектов, получающих тесаморелин, наблюдается небольшое, но статистически значимое увеличение HbA1c. Следовательно, необходим мониторинг IGF-1 и гликемических параметров (124).

У пациентов с непереносимостью глюкозы и центральным ожирением лечение метформином сопровождалось небольшим снижением НДС. Однако у пациентов с липоатрофией метформин следует применять с осторожностью, так как это может вызвать дальнейшее уменьшение подкожно-жировой клетчатки. Долеглутавир (ингибитор интегразы) увеличивает концентрацию метформина. Таким образом, общая суточная доза метформина не должна превышать 1000 мг у пациентов, принимавших метформин совместно с долеглутавиром (104).

Хотя терапевтические цели и лечение диабета у пациентов с ВИЧ, получающих или не принимающих ВААРТ, аналогичны рекомендациям для населения в целом, данные свидетельствуют о том, что сенсибилизаторы инсулина могут быть предпочтительнее средств, усиливающих секрецию инсулина.Метаанализ всех исследований терапии тиазолидиндионом (пиоглитазоном) показал значительно более высокий прирост жировой массы конечностей у пациентов, получавших пиоглитазон. Однако некоторые исследования продемонстрировали отсутствие эффекта у пациентов на терапии тимидином-НИОТ, что объясняется снижением экспрессии PPARγ у этих пациентов. Какая-либо польза от приема незначительна, поэтому пиоглитазон следует назначать пациентам с тяжелой инсулинорезистентностью и / или диабетом (125, 126).

Пациентам с патологическим ожирением и / или тяжелыми заболеваниями, связанными с ожирением, можно рассмотреть возможность бариатрической хирургии.У пациентов после бариатрической хирургии наблюдалось в среднем снижение исходного ИМТ на 20%, улучшение состава тела и метаболического статуса, как и у пациентов с ожирением, не инфицированных ВИЧ. Тем не менее, лечение АРТ необходимо контролировать, чтобы контролировать ВИЧ-инфекцию, и некоторые дозы АРТ следует корректировать после этой степени потери веса (127).

Связанные с липодистрофией изменения концентрации адипокина могут стать основой будущих терапевтических возможностей. Снижение лептина и адипонектина было продемонстрировано у пациентов с липодистрофией.Терапия рекомбинантным лептином увеличивает уровень адипонектина и улучшает чувствительность к инсулину, толерантность к глюкозе и дислипидемию, а также снижает НДС без каких-либо изменений в SAT (128). Наконец, терапия местными инъекциями наполнителей или трансплантация аутологичного жира — это косметические методы лечения, дающие положительные результаты в отношении самочувствия пациентов и соблюдения режима терапии (129).

Лекарства, влияющие на массу тела, распределение жира и метаболизм — Endotext

Кортикостероиды

Хотя увеличение веса считается частым побочным эффектом длительного лечения глюкокортикоидами, проспективных исследований, посвященных увеличению веса, мало.Данные самооценки пациентов, получающих хроническую кортикоидную терапию, показывают значительное увеличение веса до 70% всех пациентов (83). Прибавка в весе, связанная с терапией глюкокортикоидами, может быть значительной — более чем на 10 кг примерно у 20% пациентов в первый год лечения. Риск увеличения веса при приеме глюкокортикоидов зависит от дозы и значительно увеличивается при приеме выше эквивалента 5 мг преднизона перорально или парентерально в день. Ингаляционные кортикостероиды и однократные эпидуральные инъекции стероидов не влияют на массу тела.

Глюкокортикоиды могут вызывать увеличение потребления пищи и диетическое предпочтение высококалорийной и жирной «комфортной пищи» за счет изменений активности АМФ-активированной протеинкиназы в гипоталамусе (84-86). Глюкокортикоиды снижают термогенез и разобщают экспрессию белка 1 (UCP-1) в коричневой жировой ткани, тем самым влияя на скорость метаболизма (87). Хроническая глюкокортикоидная терапия или состояние хронической гиперактивации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси (HPA) связано с активацией эндоканнабиноидной системы (eCB), которая является мощным регулятором приема пищи и снижает расход энергии (88).

Глюкокортикоиды также влияют на распределение жира в организме, увеличивая массу висцерального жира, тем самым повышая резистентность к инсулину и риск нарушения толерантности к глюкозе, диабета и сердечно-сосудистых заболеваний (89). Хотя механизмы этого до конца не изучены, глюкокортикоиды резко стимулируют липолиз за счет активации гормоночувствительной липазы и повышенной чувствительности к катехоламинам. Когда это непропорционально влияет на жировые отложения в конечностях, это может привести к потере этих депо или липодистрофии, риск которой, как сообщается, выше у женщин и молодых пациентов и увеличивается с более высоким исходным индексом массы тела (90).С другой стороны, во время хронического введения или воздействия высокой концентрации эндогенных кортикоидов в плазме, такой как синдром Кушинга, они способствуют как гипертрофии адипоцитов за счет увеличения синтеза и накопления липидов, так и гиперплазии жировой ткани за счет увеличения дифференциации преадипоцитов в зрелые адипоциты. Висцеральная жировая ткань имеет более высокую плотность рецепторов глюкокортикоидов по сравнению с другими жировыми отложениями, что может способствовать усиленному расширению висцеральной жировой ткани (89).Эти дифференциальные эффекты на висцеральный и подкожный жир могут быть опосредованы дифференциальной регуляцией ключевых метаболических генов, включая липопротеинлипазу, 11-бета-гидроксистероид-дегидрогеназу-1 (11β-HSD-1) и UCP-1 (89).

Глюкокортикоидная гиперэкспрессия 11β-HSD-1 в жировой ткани приводит к повышению уровня триглицеридов и холестерина в плазме, в то время как сверхэкспрессия 11β-HSD-1 в печени способствует инсулинорезистентности, стеатозу печени и увеличению синтеза липидов (91,92) .

В печени глюкокортикоиды действуют посредством периферической стимуляции рецептора каннабиноида-1 (CB1R), вызывая липогенез в печени, стеатоз и дислипидемию. Увеличивая CB1R в жировой ткани, глюкокортикоиды вызывают инсулинорезистентность (ИР) и ожирение. Блокирование периферического CB1R ослабляет все аспекты метаболической дисрегуляции глюкокортикоидами, открывая путь к потенциальному терапевтическому варианту с помощью селективных периферических блокаторов CB1R (88). Эти свойства делают специфические ингибиторы 11β-HSD-1 или периферические блокаторы CB1R перспективными лекарствами-кандидатами для устранения или предотвращения побочных эффектов, вызванных глюкокортикоидами.

Гиполипидемические препараты

Протеинконвертаза субтилизин кексин типа 9 (PCSK9) регулирует уровни липопротеинов низкой плотности в плазме и экспрессию рецепторов липопротеинов низкой плотности в нескольких тканях. Полностью человеческие моноклональные ингибиторы PCSK-9 (алирокумаб и эволокумаб) и небольшие молекулы интерферирующей РНК, предназначенные для нацеливания на информационную РНК PCSK9 (инклисиран), продемонстрировали существенное и устойчивое снижение уровней холестерина ЛПНП, а также значительное снижение основных сердечно-сосудистых событий (93). .

Хотя никаких явных побочных эффектов на массу тела и состав телесного жира или на толерантность к глюкозе в этих испытаниях не сообщалось, пациенты с генетически низким PCSK9 (полиморфизм R46L) имеют двукратное увеличение распространенности стеатоза печени и большей толщины эпикардиального жира (94 ). Варианты PCSK9, связанные с более низким уровнем холестерина ЛПНП, также связаны с более высокими уровнями глюкозы натощак, массой тела и соотношением талии к бедрам, а также повышенным риском диабета 2 типа (95). Мыши PCSK9 KO демонстрируют более высокую висцеральную жировую ткань (но не подкожную жировую ткань) по сравнению с мышами дикого типа, что позволяет предположить, что генетически детерминированный дефицит PCSK9 может быть связан с эктопическим накоплением жира (94).Было показано, что помимо эффектов регуляции LDL-R в ткани печени, PCSK9 регулирует VLDL-R, ApoE2 R и рецептор CD36. Дефицит PCSK9 приводит к снижению постпрандиальной липемии и продукции богатых триглицеридами липопротеинов, в то время как его сверхэкспрессия способствует липогенезу в печени (96). Следовательно, в генетических исследованиях на животных и людях PCSK9 играет ключевую роль в метаболизме жиров: он регулирует уровни циркулирующего холестерина через печеночный LDL-R, но он также влияет на висцеральный адипогенез через регуляцию жировых VLDL-R (97).

Терапия, снижающая скорость секреции ЛПОНП, представляет собой привлекательную альтернативу для снижения плазменных концентраций проатерогенных липопротеинов. Мипомерсен представляет собой антисмысловой олигонуклеотид второго поколения, который ингибирует трансляцию аполипопротеина B за счет связывания с последовательностью мРНК аполипопротеина B. Мипомерсен снижает синтез аполипопротеина B в печени и продукцию VLDL (и, следовательно, IDL и LDL, а также ) и увеличивает катаболизм ЛПОНП. С другой стороны, это не влияет на выработку триглицеридов печенью (98).Согласно клиническим исследованиям, мипомерсен связан с примерно в четыре раза более высоким риском развития стеатоза печени. Однако в отличие от НАЖБП, связанной с обычным ожирением, стеатоз печени, индуцированный мипомерсеном, не связан с усилением воспаления или фиброза (99).

Микросомальный белок-переносчик триглицеридов (MTP) является ключевым белком, который доставляет липидную каплю к формирующимся ЛПОНП и хиломикронным частицам во время сборки и секреции липопротеинов в печени и кишечнике.Ингибирование МТР (например, ломитапид) снижает секрецию хиломикронов и ЛПОНП, тем самым снижая выработку липопротеинов, богатых триглицеридами, и, в конечном итоге, выработку ЛПНП. Лечение этим препаратом также вызывает накопление внутрипеченочного жира, но, в отличие от мипомерсена, ингибирование МТР связано с большим (до шести раз) увеличением содержания жира в печени и более серьезным увеличением уровня трансаминаз (100).

Ацил-КоА: холестерин-O-ацилтрансфераза 2 (ACAT2) играет важную роль в поддержании клеточного гомеостаза холестерина.Когда абсорбированный холестерин попадает в организм, он этерифицируется ACAT2 и направляется в печень, где сохраняется в гепатоцитах в виде липидных капель в виде эфиров холестерина. Недавно на мышах с высоким содержанием жира было показано, что механизмы, связывающие накопление сложных эфиров холестерина в печени с накоплением триглицеридов в печени, зависят не только от синтеза триглицеридов de novo и липогенеза, вторичного по отношению к гиперинсулинемии и гипергликемии, но также от присутствия сложного эфира холестерина в гепатоцитах, ограничивающего мобилизация триглицеридов из печени (101).Исследования показали, что ингибиторы ACAT эффективны для лечения гиперхолестеринемии и атеросклероза у грызунов, однако данные о людях неутешительны (102). Недавние данные, связывающие более низкое содержание эфиров холестерила с более высокой мобилизацией ТГ, как это достигается с помощью селективных ингибиторов ACAT2, требуют дальнейшего изучения не только для лечения гиперхолестеринемии и атеросклероза, но и для терапии НАЖБП.

Антиретровирусная терапия

Вскоре после внедрения эффективной высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) для лечения болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), стало ясно, что у пациентов, принимающих эти препараты, часто наблюдаются нарушения накопления жира и / или истощение. (липодистрофия).Термин «ВИЧ-ассоциированный синдром липодистрофии» был введен для описания типичной потери подкожного жира в конечностях и лице (липоатрофия) и накопления жира в центральном или туловищном отделе (липогипертрофия) (). Липогипертрофия характеризуется накоплением внутрибрюшного висцерального жира и локальным скоплением жира в груди, дорсоцервикальной области и под кожей в виде липом. Хотя у некоторых пациентов наблюдаются смешанные модели, у некоторых пациентов наблюдается чистая липоатрофия, а у других наблюдается только накопление жира (103).Распространенность липодистрофии у ВИЧ-инфицированных составляет от 10 до 80%. Такой широкий диапазон обусловлен различиями в исследуемой популяции, расе, возрастом и продолжительностью ВИЧ-инфекции или антиретровирусной терапии, а также из-за разных определений липодистрофии и методов диагностики (104).

Факторами риска липоатрофии являются мужской пол, пожилой возраст, меньший вес до лечения, более низкое количество клеток CD4, более высокая исходная вирусная нагрузка и коинфекция гепатитом С. Определенные митохондриальные гаплотипы и ядерные генетические полиморфизмы связаны с повышенным риском для липоатрофии (104,105).Кроме того, существует четкая ассоциация липоатрофии с применением ставудина и зидовудина, тогда как переход на другие ретровирусные препараты или использование схемы, сохраняющей НИОТ, обращает липоатрофию вспять (106).

Хотя распределение липоатрофии специфично для ВИЧ-инфицированных пациентов и антиретровирусной терапии (), накопление жира в брюшной полости не связано со специфическими антиретровирусными препаратами и несет такой же риск метаболического синдрома, как и накопление висцерального жира, связанное с немедикаментозным лечением .Факторами риска, связанными с накоплением жира во время ВААРТ, являются возраст, женский пол, вес до начала антиретровирусной терапии, факторы питания и более длительная продолжительность лечения ВИЧ (104). В исследовании группы клинических испытаний СПИДа (A5175) распространенность избыточной массы тела или ожирения увеличилась с 25% до 40% после 144 недель ВААРТ. В другом исследовании наблюдалось 30% -ное увеличение массы висцерального жира после 96 недель терапии (107). Вопрос о том, можно ли напрямую отнести липогипертрофию к ВААРТ или она является следствием лечения самого ВИЧ, все еще остается предметом споров.Действительно, центральное увеличение жира обычно происходит с одинаковой скоростью у пациентов, рандомизированных на разные схемы ВААРТ, не связано с каким-либо конкретным антиретровирусным препаратом или классом препаратов и не прекращается при смене антиретровирусных препаратов (106,108). Помимо общего увеличения веса, увеличение всего лишь на 5% висцеральной жировой ткани связано с повышенным метаболическим риском, побочными эффектами сердечно-сосудистой системы и даже 5-летней смертностью. Другими словами, кардиометаболический риск увеличения веса у пациентов с ВИЧ намного выше, чем сопоставимый набор веса в контрольной группе, не инфицированной ВИЧ (109).

Таким образом, Европейское клиническое общество по СПИДу рекомендует проводить мониторинг изменений в составе тела пациентов с ВИЧ с использованием индекса массы тела, окружности талии, соотношения талии и бедер, а также регулярно проводить скрининг на клиническую липодистрофию у всех пациентов при постановке диагноза ВИЧ, прежде чем начало ВААРТ, а затем ежегодно. Атрофию жира следует отличать от общего истощения, связанного с прогрессирующим СПИДом, при котором помимо потери жировой массы также теряется и мышечная масса тела. Чтобы отличить накопление висцерального жира от простого ожирения, могут помочь измерения кожной складки, поскольку при накоплении абдоминального жира, вызванном ВИЧ, подкожный жир является нормальным или уменьшенным, в то время как он в основном увеличивается у пациентов с простым ожирением (110).

Патогенетические механизмы липодистрофии, индуцированной ВИЧ

Липодистрофия считается многофакторной, возникающей в результате сложного взаимодействия факторов хозяина, факторов, связанных с ВИЧ, и факторов, специфичных для антиретровирусных препаратов (рис. 3). Хотя липодистрофия явно связана с антиретровирусной терапией, нарушения экспрессии генов жировой ткани присутствуют у не лечившихся пациентов с ВИЧ, что указывает на то, что сама инфекция ВИЧ-1, вероятно, вызывает изменения в жировой ткани, которые усугубляются антиретровирусной терапией (108, 112).

При использовании в качестве монотерапии липоатрофия не наблюдается у пациентов, принимающих ингибиторы протеаз (ИП). Однако совместное введение ИП с нуклеозидными и нуклеотидными ингибиторами обратной транскриптазы (НИОТ), такими как ставудин и зидовудин, играет аддитивную роль в индуцированной НИОТ липодистрофии (106). Более старые аналоги нуклеозидов ингибируют митохондриальную ДНК-полимеразу-γ в адипоцитах, вызывая истощение мтДНК и митохондриальную дисфункцию и окислительный стресс в подкожной жировой ткани (SAT).Наряду с генетической предрасположенностью и митохондриальной дисфункцией, вторичной по отношению к самому ВИЧ, НИОТ вносят вклад в митохондриальную токсичность и повышенный окислительный стресс, ингибируя адипогенез и дифференцировку адипоцитов и способствуя апоптозу, липолизу и дислипидемии (105,113). Липоатрофия связана с воспалением, о чем свидетельствует повышенное количество макрофагов и экспрессия TNF-α, IL-6 и IL-8 вместе с повышенным фиброзом (114).

Жировая ткань служит резервуаром для вируса ВИЧ, изменяя среду жировой ткани и вызывая воспаление жировой ткани.Дополнительный вирусный белок ВИЧ R (Vpr) ингибирует PPAR-γ, снижает экспрессию генов, связанных с метаболизмом адипоцитов, включая адипонектин, и активирует экспрессию гена-мишени глюкокортикоидов, вызывая инфильтрацию макрофагов и гипертрофию жировой ткани (108). Следовательно, похоже, что инфекция ВИЧ-1 инициирует первую волну изменений в жировой ткани, которая усиливается ВААРТ и в конечном итоге приводит к липоатрофии.

ИП более тесно связаны с накоплением липидов (115).Они препятствуют созреванию и дифференцировке адипоцитов за счет изменений в экспрессии генов нескольких факторов транскриптазы (гены SREBP-1, PPAR-γ, C / EBPα и β) и генов, кодирующих ацилкофермент-А-синтазу, липопротеинлипазу, GLUT-4, лептин. и адипонектин, что приводит к нарушению усвоения жирных кислот и глюкозы, усилению липолиза и периферической потере жира, усилению этерификации триглицеридов и накоплению жира в центре. Дисбаланс в производстве адипокинов (адипонектина и лептина) и инфильтрация иммунных клеток в жировую ткань усугубляют провоспалительную среду (114).

Экспрессия PPAR-γ также снижается НИОТ. Ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы (ННИОТ) эфавиренц снижает экспрессию SREBP-1c, тем самым уменьшая внутриклеточные запасы триглицеридов, и оказывает антиадипогенное действие в культивируемых жировых клетках (116).

Истощение митохондриальной ДНК характерно как для подкожных, так и для висцеральных или дорсоцервикальных депо при липодистрофии ВИЧ, и было обнаружено, что дисфункция митохондрий во висцеральной жировой ткани (VAT) аналогична таковой при SAT.При SAT дисфункция митохондрий связана с липоатрофией, тогда как при VAT — липогипертрофии. Эти наблюдения показывают, что разные ответы, возникающие в депо подкожного и висцерального жира во время лечения ВААРТ, вероятно, связаны с внутренними различиями в физиологии этих депо (114).

Повышение провоспалительных цитокинов, таких как TNF-α и интерлейкин-6, дополнительно способствует развитию липодистрофии и их метаболическим последствиям. TNF-α ингибирует дифференцировку адипоцитов, увеличивает апоптоз и митохондриальную токсичность и активирует 11β-HSD-1, что приводит к увеличению накопления липидов в адипоцитах, липолизу и инсулинорезистентности.Кроме того, повышенный фиброз жировой ткани и липогипертрофия связаны с эктопическим накоплением липидов в печени, мышцах и сердце, что еще больше увеличивает кардиометаболические осложнения (111).

Более старые ИП (индинавир, лопинавир и ритонавир) связаны с нарушениями толерантности к глюкозе, и их использование связано с трехкратным увеличением риска диабета по сравнению с другими вариантами лечения. ИП ингибируют поглощение глюкозы клетками, вмешиваясь в переносчик глюкозы GLUT-4, и снижают секрецию инсулина за счет воздействия на функцию β-клеток.После хронического лечения эта инсулинорезистентность приводит к неадекватному подавлению липолиза и выработки эндогенной глюкозы, а также к снижению периферического поглощения глюкозы. Новые ИП, такие как даринавир, атазанавир и ингибиторы интегразы (INSTI), имеют лишь ограниченное влияние на метаболизм глюкозы. Из аналогов нуклеозидов ставудин и зидовудин были связаны с наибольшим увеличением инсулинорезистентности (114, 117).

Наконец, гипоталамо-гипофизарно-гормональная система роста также может участвовать в метаболических изменениях, связанных с липодистрофией.Средние уровни гормона роста и амплитуда пульса гормона роста снижаются у ВИЧ-инфицированных мужчин с изменениями жировой ткани, получающих ВААРТ, по сравнению с мужчинами без изменений жировой ткани и здоровыми контрольными субъектами (118).

Нарушения липидного обмена у ВИЧ-инфицированных пациентов были описаны до появления ВААРТ и в основном характеризуются увеличением триглицеридов за счет снижения клиренса триглицеридов и увеличения синтеза печеночных ЛПОНП и уровней аполипопротеина-Е. Сообщалось о снижении уровня холестерина ЛПВП и преобладании мелких плотных частиц ЛПНП при запущенной стадии СПИДа (119).Хроническое воспаление самой ВИЧ-инфекции и связанное с этим увеличение циркулирующих цитокинов может вызвать дислипидемию. При использовании ВААРТ эти липидные нарушения имеют тенденцию к усилению тяжести и их распространенности, иногда с резким увеличением концентрации липидов, особенно триглицеридов (119, 120). Распространенность и тяжесть липидных нарушений широко варьируются в зависимости от типа ВААРТ, статуса питания и стадии заболевания ВИЧ. Факторами риска, по-видимому, являются более высокая вирусная нагрузка, наличие в семейном анамнезе липидных аномалий, меньшая физическая активность, увеличение веса, больший ИМТ и большее соотношение жира между туловищем и конечностями (104,119).Изменения липидов и терапия дислипидемии у пациентов, получающих ретровирусную терапию, описаны в другом месте в Endotext (121).

Терапия ВИЧ-ассоциированной липодистрофии

У пациентов с накоплением висцерального жира комбинированные аэробные и силовые тренировки, как правило, уменьшают висцеральный жир и биомаркеры воспаления (108). Переход с аналога тимидина НИОТ (например, ставудина или зидовудина) на альтернативный препарат считается разумной стратегией для обращения вспять или замедления прогрессирования липоатрофии.Было показано, что переход со ставудина на другие НИОТ улучшает митохондриальные индексы, снижает жировой апоптоз и снижает некоторые маркеры воспаления в жировой ткани (114, 122). Переход на новые антиретровирусные препараты не влияет на накопление НДС. Переход с НИОТ и ННИОТ на ингибиторы протеазы не показал изменений веса, тогда как переход на новые ингибиторы интегразы может вызвать еще большее увеличение веса (123).

Как упоминалось выше, секреция гормона роста гипофиза (GH) изменена у пациентов с ВИЧ, и около одной трети пациентов соответствуют критериям дефицита GH.Терапия гормоном роста у пациентов с липодистрофией, вызванной АРТ, снижает висцеральное ожирение, но связана с супрафизиологическими уровнями IGF-I и симптомами избытка гормона роста. FDA одобрило тесаморелин, рекомбинантный человеческий рилизинг-гормон GH, для лечения избыточного абдоминального жира у ВИЧ-инфицированных пациентов. Тесаморелин снижает НДС на 15–18% со значительным улучшением уровня триглицеридов и холестерина. Эффекты тесаморелина, по-видимому, очень специфичны для компартмента висцерального жира с относительно небольшим влиянием на подкожный жир.Преимущественное снижение НДС важно, учитывая периферическую липоатрофию. Снижение НДС связано с большей базовой массой висцерального жира, что позволяет предположить, что больший эффект может наблюдаться у пациентов с большим накоплением висцерального жира. Тесаморелин также улучшает липидный профиль, уровни триглицеридов и отношение общего холестерина к холестерину ЛПВП. Несмотря на это снижение НДС, у субъектов, получающих тесаморелин, наблюдается небольшое, но статистически значимое увеличение HbA1c. Следовательно, необходим мониторинг IGF-1 и гликемических параметров (124).

У пациентов с непереносимостью глюкозы и центральным ожирением лечение метформином сопровождалось небольшим снижением НДС. Однако у пациентов с липоатрофией метформин следует применять с осторожностью, так как это может вызвать дальнейшее уменьшение подкожно-жировой клетчатки. Долеглутавир (ингибитор интегразы) увеличивает концентрацию метформина. Таким образом, общая суточная доза метформина не должна превышать 1000 мг у пациентов, принимавших метформин совместно с долеглутавиром (104).

Хотя терапевтические цели и лечение диабета у пациентов с ВИЧ, получающих или не принимающих ВААРТ, аналогичны рекомендациям для населения в целом, данные свидетельствуют о том, что сенсибилизаторы инсулина могут быть предпочтительнее средств, усиливающих секрецию инсулина.Метаанализ всех исследований терапии тиазолидиндионом (пиоглитазоном) показал значительно более высокий прирост жировой массы конечностей у пациентов, получавших пиоглитазон. Однако некоторые исследования продемонстрировали отсутствие эффекта у пациентов на терапии тимидином-НИОТ, что объясняется снижением экспрессии PPARγ у этих пациентов. Какая-либо польза от приема незначительна, поэтому пиоглитазон следует назначать пациентам с тяжелой инсулинорезистентностью и / или диабетом (125, 126).

Пациентам с патологическим ожирением и / или тяжелыми заболеваниями, связанными с ожирением, можно рассмотреть возможность бариатрической хирургии.У пациентов после бариатрической хирургии наблюдалось в среднем снижение исходного ИМТ на 20%, улучшение состава тела и метаболического статуса, как и у пациентов с ожирением, не инфицированных ВИЧ. Тем не менее, лечение АРТ необходимо контролировать, чтобы контролировать ВИЧ-инфекцию, и некоторые дозы АРТ следует корректировать после этой степени потери веса (127).

Связанные с липодистрофией изменения концентрации адипокина могут стать основой будущих терапевтических возможностей. Снижение лептина и адипонектина было продемонстрировано у пациентов с липодистрофией.Терапия рекомбинантным лептином увеличивает уровень адипонектина и улучшает чувствительность к инсулину, толерантность к глюкозе и дислипидемию, а также снижает НДС без каких-либо изменений в SAT (128). Наконец, терапия местными инъекциями наполнителей или трансплантация аутологичного жира — это косметические методы лечения, дающие положительные результаты в отношении самочувствия пациентов и соблюдения режима терапии (129).

Лекарства, влияющие на массу тела, распределение жира и метаболизм — Endotext

Кортикостероиды

Хотя увеличение веса считается частым побочным эффектом длительного лечения глюкокортикоидами, проспективных исследований, посвященных увеличению веса, мало.Данные самооценки пациентов, получающих хроническую кортикоидную терапию, показывают значительное увеличение веса до 70% всех пациентов (83). Прибавка в весе, связанная с терапией глюкокортикоидами, может быть значительной — более чем на 10 кг примерно у 20% пациентов в первый год лечения. Риск увеличения веса при приеме глюкокортикоидов зависит от дозы и значительно увеличивается при приеме выше эквивалента 5 мг преднизона перорально или парентерально в день. Ингаляционные кортикостероиды и однократные эпидуральные инъекции стероидов не влияют на массу тела.

Глюкокортикоиды могут вызывать увеличение потребления пищи и диетическое предпочтение высококалорийной и жирной «комфортной пищи» за счет изменений активности АМФ-активированной протеинкиназы в гипоталамусе (84-86). Глюкокортикоиды снижают термогенез и разобщают экспрессию белка 1 (UCP-1) в коричневой жировой ткани, тем самым влияя на скорость метаболизма (87). Хроническая глюкокортикоидная терапия или состояние хронической гиперактивации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси (HPA) связано с активацией эндоканнабиноидной системы (eCB), которая является мощным регулятором приема пищи и снижает расход энергии (88).

Глюкокортикоиды также влияют на распределение жира в организме, увеличивая массу висцерального жира, тем самым повышая резистентность к инсулину и риск нарушения толерантности к глюкозе, диабета и сердечно-сосудистых заболеваний (89). Хотя механизмы этого до конца не изучены, глюкокортикоиды резко стимулируют липолиз за счет активации гормоночувствительной липазы и повышенной чувствительности к катехоламинам. Когда это непропорционально влияет на жировые отложения в конечностях, это может привести к потере этих депо или липодистрофии, риск которой, как сообщается, выше у женщин и молодых пациентов и увеличивается с более высоким исходным индексом массы тела (90).С другой стороны, во время хронического введения или воздействия высокой концентрации эндогенных кортикоидов в плазме, такой как синдром Кушинга, они способствуют как гипертрофии адипоцитов за счет увеличения синтеза и накопления липидов, так и гиперплазии жировой ткани за счет увеличения дифференциации преадипоцитов в зрелые адипоциты. Висцеральная жировая ткань имеет более высокую плотность рецепторов глюкокортикоидов по сравнению с другими жировыми отложениями, что может способствовать усиленному расширению висцеральной жировой ткани (89).Эти дифференциальные эффекты на висцеральный и подкожный жир могут быть опосредованы дифференциальной регуляцией ключевых метаболических генов, включая липопротеинлипазу, 11-бета-гидроксистероид-дегидрогеназу-1 (11β-HSD-1) и UCP-1 (89).

Глюкокортикоидная гиперэкспрессия 11β-HSD-1 в жировой ткани приводит к повышению уровня триглицеридов и холестерина в плазме, в то время как сверхэкспрессия 11β-HSD-1 в печени способствует инсулинорезистентности, стеатозу печени и увеличению синтеза липидов (91,92) .

В печени глюкокортикоиды действуют посредством периферической стимуляции рецептора каннабиноида-1 (CB1R), вызывая липогенез в печени, стеатоз и дислипидемию. Увеличивая CB1R в жировой ткани, глюкокортикоиды вызывают инсулинорезистентность (ИР) и ожирение. Блокирование периферического CB1R ослабляет все аспекты метаболической дисрегуляции глюкокортикоидами, открывая путь к потенциальному терапевтическому варианту с помощью селективных периферических блокаторов CB1R (88). Эти свойства делают специфические ингибиторы 11β-HSD-1 или периферические блокаторы CB1R перспективными лекарствами-кандидатами для устранения или предотвращения побочных эффектов, вызванных глюкокортикоидами.

Гиполипидемические препараты

Протеинконвертаза субтилизин кексин типа 9 (PCSK9) регулирует уровни липопротеинов низкой плотности в плазме и экспрессию рецепторов липопротеинов низкой плотности в нескольких тканях. Полностью человеческие моноклональные ингибиторы PCSK-9 (алирокумаб и эволокумаб) и небольшие молекулы интерферирующей РНК, предназначенные для нацеливания на информационную РНК PCSK9 (инклисиран), продемонстрировали существенное и устойчивое снижение уровней холестерина ЛПНП, а также значительное снижение основных сердечно-сосудистых событий (93). .

Хотя никаких явных побочных эффектов на массу тела и состав телесного жира или на толерантность к глюкозе в этих испытаниях не сообщалось, пациенты с генетически низким PCSK9 (полиморфизм R46L) имеют двукратное увеличение распространенности стеатоза печени и большей толщины эпикардиального жира (94 ). Варианты PCSK9, связанные с более низким уровнем холестерина ЛПНП, также связаны с более высокими уровнями глюкозы натощак, массой тела и соотношением талии к бедрам, а также повышенным риском диабета 2 типа (95). Мыши PCSK9 KO демонстрируют более высокую висцеральную жировую ткань (но не подкожную жировую ткань) по сравнению с мышами дикого типа, что позволяет предположить, что генетически детерминированный дефицит PCSK9 может быть связан с эктопическим накоплением жира (94).Было показано, что помимо эффектов регуляции LDL-R в ткани печени, PCSK9 регулирует VLDL-R, ApoE2 R и рецептор CD36. Дефицит PCSK9 приводит к снижению постпрандиальной липемии и продукции богатых триглицеридами липопротеинов, в то время как его сверхэкспрессия способствует липогенезу в печени (96). Следовательно, в генетических исследованиях на животных и людях PCSK9 играет ключевую роль в метаболизме жиров: он регулирует уровни циркулирующего холестерина через печеночный LDL-R, но он также влияет на висцеральный адипогенез через регуляцию жировых VLDL-R (97).

Терапия, снижающая скорость секреции ЛПОНП, представляет собой привлекательную альтернативу для снижения плазменных концентраций проатерогенных липопротеинов. Мипомерсен представляет собой антисмысловой олигонуклеотид второго поколения, который ингибирует трансляцию аполипопротеина B за счет связывания с последовательностью мРНК аполипопротеина B. Мипомерсен снижает синтез аполипопротеина B в печени и продукцию VLDL (и, следовательно, IDL и LDL, а также ) и увеличивает катаболизм ЛПОНП. С другой стороны, это не влияет на выработку триглицеридов печенью (98).Согласно клиническим исследованиям, мипомерсен связан с примерно в четыре раза более высоким риском развития стеатоза печени. Однако в отличие от НАЖБП, связанной с обычным ожирением, стеатоз печени, индуцированный мипомерсеном, не связан с усилением воспаления или фиброза (99).

Микросомальный белок-переносчик триглицеридов (MTP) является ключевым белком, который доставляет липидную каплю к формирующимся ЛПОНП и хиломикронным частицам во время сборки и секреции липопротеинов в печени и кишечнике.Ингибирование МТР (например, ломитапид) снижает секрецию хиломикронов и ЛПОНП, тем самым снижая выработку липопротеинов, богатых триглицеридами, и, в конечном итоге, выработку ЛПНП. Лечение этим препаратом также вызывает накопление внутрипеченочного жира, но, в отличие от мипомерсена, ингибирование МТР связано с большим (до шести раз) увеличением содержания жира в печени и более серьезным увеличением уровня трансаминаз (100).

Ацил-КоА: холестерин-O-ацилтрансфераза 2 (ACAT2) играет важную роль в поддержании клеточного гомеостаза холестерина.Когда абсорбированный холестерин попадает в организм, он этерифицируется ACAT2 и направляется в печень, где сохраняется в гепатоцитах в виде липидных капель в виде эфиров холестерина. Недавно на мышах с высоким содержанием жира было показано, что механизмы, связывающие накопление сложных эфиров холестерина в печени с накоплением триглицеридов в печени, зависят не только от синтеза триглицеридов de novo и липогенеза, вторичного по отношению к гиперинсулинемии и гипергликемии, но также от присутствия сложного эфира холестерина в гепатоцитах, ограничивающего мобилизация триглицеридов из печени (101).Исследования показали, что ингибиторы ACAT эффективны для лечения гиперхолестеринемии и атеросклероза у грызунов, однако данные о людях неутешительны (102). Недавние данные, связывающие более низкое содержание эфиров холестерила с более высокой мобилизацией ТГ, как это достигается с помощью селективных ингибиторов ACAT2, требуют дальнейшего изучения не только для лечения гиперхолестеринемии и атеросклероза, но и для терапии НАЖБП.

Антиретровирусная терапия

Вскоре после внедрения эффективной высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) для лечения болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), стало ясно, что у пациентов, принимающих эти препараты, часто наблюдаются нарушения накопления жира и / или истощение. (липодистрофия).Термин «ВИЧ-ассоциированный синдром липодистрофии» был введен для описания типичной потери подкожного жира в конечностях и лице (липоатрофия) и накопления жира в центральном или туловищном отделе (липогипертрофия) (). Липогипертрофия характеризуется накоплением внутрибрюшного висцерального жира и локальным скоплением жира в груди, дорсоцервикальной области и под кожей в виде липом. Хотя у некоторых пациентов наблюдаются смешанные модели, у некоторых пациентов наблюдается чистая липоатрофия, а у других наблюдается только накопление жира (103).Распространенность липодистрофии у ВИЧ-инфицированных составляет от 10 до 80%. Такой широкий диапазон обусловлен различиями в исследуемой популяции, расе, возрастом и продолжительностью ВИЧ-инфекции или антиретровирусной терапии, а также из-за разных определений липодистрофии и методов диагностики (104).

Факторами риска липоатрофии являются мужской пол, пожилой возраст, меньший вес до лечения, более низкое количество клеток CD4, более высокая исходная вирусная нагрузка и коинфекция гепатитом С. Определенные митохондриальные гаплотипы и ядерные генетические полиморфизмы связаны с повышенным риском для липоатрофии (104,105).Кроме того, существует четкая ассоциация липоатрофии с применением ставудина и зидовудина, тогда как переход на другие ретровирусные препараты или использование схемы, сохраняющей НИОТ, обращает липоатрофию вспять (106).

Хотя распределение липоатрофии специфично для ВИЧ-инфицированных пациентов и антиретровирусной терапии (), накопление жира в брюшной полости не связано со специфическими антиретровирусными препаратами и несет такой же риск метаболического синдрома, как и накопление висцерального жира, связанное с немедикаментозным лечением .Факторами риска, связанными с накоплением жира во время ВААРТ, являются возраст, женский пол, вес до начала антиретровирусной терапии, факторы питания и более длительная продолжительность лечения ВИЧ (104). В исследовании группы клинических испытаний СПИДа (A5175) распространенность избыточной массы тела или ожирения увеличилась с 25% до 40% после 144 недель ВААРТ. В другом исследовании наблюдалось 30% -ное увеличение массы висцерального жира после 96 недель терапии (107). Вопрос о том, можно ли напрямую отнести липогипертрофию к ВААРТ или она является следствием лечения самого ВИЧ, все еще остается предметом споров.Действительно, центральное увеличение жира обычно происходит с одинаковой скоростью у пациентов, рандомизированных на разные схемы ВААРТ, не связано с каким-либо конкретным антиретровирусным препаратом или классом препаратов и не прекращается при смене антиретровирусных препаратов (106,108). Помимо общего увеличения веса, увеличение всего лишь на 5% висцеральной жировой ткани связано с повышенным метаболическим риском, побочными эффектами сердечно-сосудистой системы и даже 5-летней смертностью. Другими словами, кардиометаболический риск увеличения веса у пациентов с ВИЧ намного выше, чем сопоставимый набор веса в контрольной группе, не инфицированной ВИЧ (109).

Таким образом, Европейское клиническое общество по СПИДу рекомендует проводить мониторинг изменений в составе тела пациентов с ВИЧ с использованием индекса массы тела, окружности талии, соотношения талии и бедер, а также регулярно проводить скрининг на клиническую липодистрофию у всех пациентов при постановке диагноза ВИЧ, прежде чем начало ВААРТ, а затем ежегодно. Атрофию жира следует отличать от общего истощения, связанного с прогрессирующим СПИДом, при котором помимо потери жировой массы также теряется и мышечная масса тела. Чтобы отличить накопление висцерального жира от простого ожирения, могут помочь измерения кожной складки, поскольку при накоплении абдоминального жира, вызванном ВИЧ, подкожный жир является нормальным или уменьшенным, в то время как он в основном увеличивается у пациентов с простым ожирением (110).

Патогенетические механизмы липодистрофии, индуцированной ВИЧ

Липодистрофия считается многофакторной, возникающей в результате сложного взаимодействия факторов хозяина, факторов, связанных с ВИЧ, и факторов, специфичных для антиретровирусных препаратов (рис. 3). Хотя липодистрофия явно связана с антиретровирусной терапией, нарушения экспрессии генов жировой ткани присутствуют у не лечившихся пациентов с ВИЧ, что указывает на то, что сама инфекция ВИЧ-1, вероятно, вызывает изменения в жировой ткани, которые усугубляются антиретровирусной терапией (108, 112).

При использовании в качестве монотерапии липоатрофия не наблюдается у пациентов, принимающих ингибиторы протеаз (ИП). Однако совместное введение ИП с нуклеозидными и нуклеотидными ингибиторами обратной транскриптазы (НИОТ), такими как ставудин и зидовудин, играет аддитивную роль в индуцированной НИОТ липодистрофии (106). Более старые аналоги нуклеозидов ингибируют митохондриальную ДНК-полимеразу-γ в адипоцитах, вызывая истощение мтДНК и митохондриальную дисфункцию и окислительный стресс в подкожной жировой ткани (SAT).Наряду с генетической предрасположенностью и митохондриальной дисфункцией, вторичной по отношению к самому ВИЧ, НИОТ вносят вклад в митохондриальную токсичность и повышенный окислительный стресс, ингибируя адипогенез и дифференцировку адипоцитов и способствуя апоптозу, липолизу и дислипидемии (105,113). Липоатрофия связана с воспалением, о чем свидетельствует повышенное количество макрофагов и экспрессия TNF-α, IL-6 и IL-8 вместе с повышенным фиброзом (114).

Жировая ткань служит резервуаром для вируса ВИЧ, изменяя среду жировой ткани и вызывая воспаление жировой ткани.Дополнительный вирусный белок ВИЧ R (Vpr) ингибирует PPAR-γ, снижает экспрессию генов, связанных с метаболизмом адипоцитов, включая адипонектин, и активирует экспрессию гена-мишени глюкокортикоидов, вызывая инфильтрацию макрофагов и гипертрофию жировой ткани (108). Следовательно, похоже, что инфекция ВИЧ-1 инициирует первую волну изменений в жировой ткани, которая усиливается ВААРТ и в конечном итоге приводит к липоатрофии.

ИП более тесно связаны с накоплением липидов (115).Они препятствуют созреванию и дифференцировке адипоцитов за счет изменений в экспрессии генов нескольких факторов транскриптазы (гены SREBP-1, PPAR-γ, C / EBPα и β) и генов, кодирующих ацилкофермент-А-синтазу, липопротеинлипазу, GLUT-4, лептин. и адипонектин, что приводит к нарушению усвоения жирных кислот и глюкозы, усилению липолиза и периферической потере жира, усилению этерификации триглицеридов и накоплению жира в центре. Дисбаланс в производстве адипокинов (адипонектина и лептина) и инфильтрация иммунных клеток в жировую ткань усугубляют провоспалительную среду (114).

Экспрессия PPAR-γ также снижается НИОТ. Ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы (ННИОТ) эфавиренц снижает экспрессию SREBP-1c, тем самым уменьшая внутриклеточные запасы триглицеридов, и оказывает антиадипогенное действие в культивируемых жировых клетках (116).

Истощение митохондриальной ДНК характерно как для подкожных, так и для висцеральных или дорсоцервикальных депо при липодистрофии ВИЧ, и было обнаружено, что дисфункция митохондрий во висцеральной жировой ткани (VAT) аналогична таковой при SAT.При SAT дисфункция митохондрий связана с липоатрофией, тогда как при VAT — липогипертрофии. Эти наблюдения показывают, что разные ответы, возникающие в депо подкожного и висцерального жира во время лечения ВААРТ, вероятно, связаны с внутренними различиями в физиологии этих депо (114).

Повышение провоспалительных цитокинов, таких как TNF-α и интерлейкин-6, дополнительно способствует развитию липодистрофии и их метаболическим последствиям. TNF-α ингибирует дифференцировку адипоцитов, увеличивает апоптоз и митохондриальную токсичность и активирует 11β-HSD-1, что приводит к увеличению накопления липидов в адипоцитах, липолизу и инсулинорезистентности.Кроме того, повышенный фиброз жировой ткани и липогипертрофия связаны с эктопическим накоплением липидов в печени, мышцах и сердце, что еще больше увеличивает кардиометаболические осложнения (111).

Более старые ИП (индинавир, лопинавир и ритонавир) связаны с нарушениями толерантности к глюкозе, и их использование связано с трехкратным увеличением риска диабета по сравнению с другими вариантами лечения. ИП ингибируют поглощение глюкозы клетками, вмешиваясь в переносчик глюкозы GLUT-4, и снижают секрецию инсулина за счет воздействия на функцию β-клеток.После хронического лечения эта инсулинорезистентность приводит к неадекватному подавлению липолиза и выработки эндогенной глюкозы, а также к снижению периферического поглощения глюкозы. Новые ИП, такие как даринавир, атазанавир и ингибиторы интегразы (INSTI), имеют лишь ограниченное влияние на метаболизм глюкозы. Из аналогов нуклеозидов ставудин и зидовудин были связаны с наибольшим увеличением инсулинорезистентности (114, 117).

Наконец, гипоталамо-гипофизарно-гормональная система роста также может участвовать в метаболических изменениях, связанных с липодистрофией.Средние уровни гормона роста и амплитуда пульса гормона роста снижаются у ВИЧ-инфицированных мужчин с изменениями жировой ткани, получающих ВААРТ, по сравнению с мужчинами без изменений жировой ткани и здоровыми контрольными субъектами (118).

Нарушения липидного обмена у ВИЧ-инфицированных пациентов были описаны до появления ВААРТ и в основном характеризуются увеличением триглицеридов за счет снижения клиренса триглицеридов и увеличения синтеза печеночных ЛПОНП и уровней аполипопротеина-Е. Сообщалось о снижении уровня холестерина ЛПВП и преобладании мелких плотных частиц ЛПНП при запущенной стадии СПИДа (119).Хроническое воспаление самой ВИЧ-инфекции и связанное с этим увеличение циркулирующих цитокинов может вызвать дислипидемию. При использовании ВААРТ эти липидные нарушения имеют тенденцию к усилению тяжести и их распространенности, иногда с резким увеличением концентрации липидов, особенно триглицеридов (119, 120). Распространенность и тяжесть липидных нарушений широко варьируются в зависимости от типа ВААРТ, статуса питания и стадии заболевания ВИЧ. Факторами риска, по-видимому, являются более высокая вирусная нагрузка, наличие в семейном анамнезе липидных аномалий, меньшая физическая активность, увеличение веса, больший ИМТ и большее соотношение жира между туловищем и конечностями (104,119).Изменения липидов и терапия дислипидемии у пациентов, получающих ретровирусную терапию, описаны в другом месте в Endotext (121).

Терапия ВИЧ-ассоциированной липодистрофии

У пациентов с накоплением висцерального жира комбинированные аэробные и силовые тренировки, как правило, уменьшают висцеральный жир и биомаркеры воспаления (108). Переход с аналога тимидина НИОТ (например, ставудина или зидовудина) на альтернативный препарат считается разумной стратегией для обращения вспять или замедления прогрессирования липоатрофии.Было показано, что переход со ставудина на другие НИОТ улучшает митохондриальные индексы, снижает жировой апоптоз и снижает некоторые маркеры воспаления в жировой ткани (114, 122). Переход на новые антиретровирусные препараты не влияет на накопление НДС. Переход с НИОТ и ННИОТ на ингибиторы протеазы не показал изменений веса, тогда как переход на новые ингибиторы интегразы может вызвать еще большее увеличение веса (123).

Как упоминалось выше, секреция гормона роста гипофиза (GH) изменена у пациентов с ВИЧ, и около одной трети пациентов соответствуют критериям дефицита GH.Терапия гормоном роста у пациентов с липодистрофией, вызванной АРТ, снижает висцеральное ожирение, но связана с супрафизиологическими уровнями IGF-I и симптомами избытка гормона роста. FDA одобрило тесаморелин, рекомбинантный человеческий рилизинг-гормон GH, для лечения избыточного абдоминального жира у ВИЧ-инфицированных пациентов. Тесаморелин снижает НДС на 15–18% со значительным улучшением уровня триглицеридов и холестерина. Эффекты тесаморелина, по-видимому, очень специфичны для компартмента висцерального жира с относительно небольшим влиянием на подкожный жир.Преимущественное снижение НДС важно, учитывая периферическую липоатрофию. Снижение НДС связано с большей базовой массой висцерального жира, что позволяет предположить, что больший эффект может наблюдаться у пациентов с большим накоплением висцерального жира. Тесаморелин также улучшает липидный профиль, уровни триглицеридов и отношение общего холестерина к холестерину ЛПВП. Несмотря на это снижение НДС, у субъектов, получающих тесаморелин, наблюдается небольшое, но статистически значимое увеличение HbA1c. Следовательно, необходим мониторинг IGF-1 и гликемических параметров (124).

У пациентов с непереносимостью глюкозы и центральным ожирением лечение метформином сопровождалось небольшим снижением НДС. Однако у пациентов с липоатрофией метформин следует применять с осторожностью, так как это может вызвать дальнейшее уменьшение подкожно-жировой клетчатки. Долеглутавир (ингибитор интегразы) увеличивает концентрацию метформина. Таким образом, общая суточная доза метформина не должна превышать 1000 мг у пациентов, принимавших метформин совместно с долеглутавиром (104).

Хотя терапевтические цели и лечение диабета у пациентов с ВИЧ, получающих или не принимающих ВААРТ, аналогичны рекомендациям для населения в целом, данные свидетельствуют о том, что сенсибилизаторы инсулина могут быть предпочтительнее средств, усиливающих секрецию инсулина.Метаанализ всех исследований терапии тиазолидиндионом (пиоглитазоном) показал значительно более высокий прирост жировой массы конечностей у пациентов, получавших пиоглитазон. Однако некоторые исследования продемонстрировали отсутствие эффекта у пациентов на терапии тимидином-НИОТ, что объясняется снижением экспрессии PPARγ у этих пациентов. Какая-либо польза от приема незначительна, поэтому пиоглитазон следует назначать пациентам с тяжелой инсулинорезистентностью и / или диабетом (125, 126).

Пациентам с патологическим ожирением и / или тяжелыми заболеваниями, связанными с ожирением, можно рассмотреть возможность бариатрической хирургии.У пациентов после бариатрической хирургии наблюдалось в среднем снижение исходного ИМТ на 20%, улучшение состава тела и метаболического статуса, как и у пациентов с ожирением, не инфицированных ВИЧ. Тем не менее, лечение АРТ необходимо контролировать, чтобы контролировать ВИЧ-инфекцию, и некоторые дозы АРТ следует корректировать после этой степени потери веса (127).

Связанные с липодистрофией изменения концентрации адипокина могут стать основой будущих терапевтических возможностей. Снижение лептина и адипонектина было продемонстрировано у пациентов с липодистрофией.Терапия рекомбинантным лептином увеличивает уровень адипонектина и улучшает чувствительность к инсулину, толерантность к глюкозе и дислипидемию, а также снижает НДС без каких-либо изменений в SAT (128). Наконец, терапия местными инъекциями наполнителей или трансплантация аутологичного жира — это косметические методы лечения, дающие положительные результаты в отношении самочувствия пациентов и соблюдения режима терапии (129).

Лекарства, влияющие на массу тела, распределение жира и метаболизм — Endotext

Кортикостероиды

Хотя увеличение веса считается частым побочным эффектом длительного лечения глюкокортикоидами, проспективных исследований, посвященных увеличению веса, мало.Данные самооценки пациентов, получающих хроническую кортикоидную терапию, показывают значительное увеличение веса до 70% всех пациентов (83). Прибавка в весе, связанная с терапией глюкокортикоидами, может быть значительной — более чем на 10 кг примерно у 20% пациентов в первый год лечения. Риск увеличения веса при приеме глюкокортикоидов зависит от дозы и значительно увеличивается при приеме выше эквивалента 5 мг преднизона перорально или парентерально в день. Ингаляционные кортикостероиды и однократные эпидуральные инъекции стероидов не влияют на массу тела.

Глюкокортикоиды могут вызывать увеличение потребления пищи и диетическое предпочтение высококалорийной и жирной «комфортной пищи» за счет изменений активности АМФ-активированной протеинкиназы в гипоталамусе (84-86). Глюкокортикоиды снижают термогенез и разобщают экспрессию белка 1 (UCP-1) в коричневой жировой ткани, тем самым влияя на скорость метаболизма (87). Хроническая глюкокортикоидная терапия или состояние хронической гиперактивации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси (HPA) связано с активацией эндоканнабиноидной системы (eCB), которая является мощным регулятором приема пищи и снижает расход энергии (88).

Глюкокортикоиды также влияют на распределение жира в организме, увеличивая массу висцерального жира, тем самым повышая резистентность к инсулину и риск нарушения толерантности к глюкозе, диабета и сердечно-сосудистых заболеваний (89). Хотя механизмы этого до конца не изучены, глюкокортикоиды резко стимулируют липолиз за счет активации гормоночувствительной липазы и повышенной чувствительности к катехоламинам. Когда это непропорционально влияет на жировые отложения в конечностях, это может привести к потере этих депо или липодистрофии, риск которой, как сообщается, выше у женщин и молодых пациентов и увеличивается с более высоким исходным индексом массы тела (90).С другой стороны, во время хронического введения или воздействия высокой концентрации эндогенных кортикоидов в плазме, такой как синдром Кушинга, они способствуют как гипертрофии адипоцитов за счет увеличения синтеза и накопления липидов, так и гиперплазии жировой ткани за счет увеличения дифференциации преадипоцитов в зрелые адипоциты. Висцеральная жировая ткань имеет более высокую плотность рецепторов глюкокортикоидов по сравнению с другими жировыми отложениями, что может способствовать усиленному расширению висцеральной жировой ткани (89).Эти дифференциальные эффекты на висцеральный и подкожный жир могут быть опосредованы дифференциальной регуляцией ключевых метаболических генов, включая липопротеинлипазу, 11-бета-гидроксистероид-дегидрогеназу-1 (11β-HSD-1) и UCP-1 (89).

Глюкокортикоидная гиперэкспрессия 11β-HSD-1 в жировой ткани приводит к повышению уровня триглицеридов и холестерина в плазме, в то время как сверхэкспрессия 11β-HSD-1 в печени способствует инсулинорезистентности, стеатозу печени и увеличению синтеза липидов (91,92) .

В печени глюкокортикоиды действуют посредством периферической стимуляции рецептора каннабиноида-1 (CB1R), вызывая липогенез в печени, стеатоз и дислипидемию. Увеличивая CB1R в жировой ткани, глюкокортикоиды вызывают инсулинорезистентность (ИР) и ожирение. Блокирование периферического CB1R ослабляет все аспекты метаболической дисрегуляции глюкокортикоидами, открывая путь к потенциальному терапевтическому варианту с помощью селективных периферических блокаторов CB1R (88). Эти свойства делают специфические ингибиторы 11β-HSD-1 или периферические блокаторы CB1R перспективными лекарствами-кандидатами для устранения или предотвращения побочных эффектов, вызванных глюкокортикоидами.

Гиполипидемические препараты

Протеинконвертаза субтилизин кексин типа 9 (PCSK9) регулирует уровни липопротеинов низкой плотности в плазме и экспрессию рецепторов липопротеинов низкой плотности в нескольких тканях. Полностью человеческие моноклональные ингибиторы PCSK-9 (алирокумаб и эволокумаб) и небольшие молекулы интерферирующей РНК, предназначенные для нацеливания на информационную РНК PCSK9 (инклисиран), продемонстрировали существенное и устойчивое снижение уровней холестерина ЛПНП, а также значительное снижение основных сердечно-сосудистых событий (93). .

Хотя никаких явных побочных эффектов на массу тела и состав телесного жира или на толерантность к глюкозе в этих испытаниях не сообщалось, пациенты с генетически низким PCSK9 (полиморфизм R46L) имеют двукратное увеличение распространенности стеатоза печени и большей толщины эпикардиального жира (94 ). Варианты PCSK9, связанные с более низким уровнем холестерина ЛПНП, также связаны с более высокими уровнями глюкозы натощак, массой тела и соотношением талии к бедрам, а также повышенным риском диабета 2 типа (95). Мыши PCSK9 KO демонстрируют более высокую висцеральную жировую ткань (но не подкожную жировую ткань) по сравнению с мышами дикого типа, что позволяет предположить, что генетически детерминированный дефицит PCSK9 может быть связан с эктопическим накоплением жира (94).Было показано, что помимо эффектов регуляции LDL-R в ткани печени, PCSK9 регулирует VLDL-R, ApoE2 R и рецептор CD36. Дефицит PCSK9 приводит к снижению постпрандиальной липемии и продукции богатых триглицеридами липопротеинов, в то время как его сверхэкспрессия способствует липогенезу в печени (96). Следовательно, в генетических исследованиях на животных и людях PCSK9 играет ключевую роль в метаболизме жиров: он регулирует уровни циркулирующего холестерина через печеночный LDL-R, но он также влияет на висцеральный адипогенез через регуляцию жировых VLDL-R (97).

Терапия, снижающая скорость секреции ЛПОНП, представляет собой привлекательную альтернативу для снижения плазменных концентраций проатерогенных липопротеинов. Мипомерсен представляет собой антисмысловой олигонуклеотид второго поколения, который ингибирует трансляцию аполипопротеина B за счет связывания с последовательностью мРНК аполипопротеина B. Мипомерсен снижает синтез аполипопротеина B в печени и продукцию VLDL (и, следовательно, IDL и LDL, а также ) и увеличивает катаболизм ЛПОНП. С другой стороны, это не влияет на выработку триглицеридов печенью (98).Согласно клиническим исследованиям, мипомерсен связан с примерно в четыре раза более высоким риском развития стеатоза печени. Однако в отличие от НАЖБП, связанной с обычным ожирением, стеатоз печени, индуцированный мипомерсеном, не связан с усилением воспаления или фиброза (99).

Микросомальный белок-переносчик триглицеридов (MTP) является ключевым белком, который доставляет липидную каплю к формирующимся ЛПОНП и хиломикронным частицам во время сборки и секреции липопротеинов в печени и кишечнике.Ингибирование МТР (например, ломитапид) снижает секрецию хиломикронов и ЛПОНП, тем самым снижая выработку липопротеинов, богатых триглицеридами, и, в конечном итоге, выработку ЛПНП. Лечение этим препаратом также вызывает накопление внутрипеченочного жира, но, в отличие от мипомерсена, ингибирование МТР связано с большим (до шести раз) увеличением содержания жира в печени и более серьезным увеличением уровня трансаминаз (100).

Ацил-КоА: холестерин-O-ацилтрансфераза 2 (ACAT2) играет важную роль в поддержании клеточного гомеостаза холестерина.Когда абсорбированный холестерин попадает в организм, он этерифицируется ACAT2 и направляется в печень, где сохраняется в гепатоцитах в виде липидных капель в виде эфиров холестерина. Недавно на мышах с высоким содержанием жира было показано, что механизмы, связывающие накопление сложных эфиров холестерина в печени с накоплением триглицеридов в печени, зависят не только от синтеза триглицеридов de novo и липогенеза, вторичного по отношению к гиперинсулинемии и гипергликемии, но также от присутствия сложного эфира холестерина в гепатоцитах, ограничивающего мобилизация триглицеридов из печени (101).Исследования показали, что ингибиторы ACAT эффективны для лечения гиперхолестеринемии и атеросклероза у грызунов, однако данные о людях неутешительны (102). Недавние данные, связывающие более низкое содержание эфиров холестерила с более высокой мобилизацией ТГ, как это достигается с помощью селективных ингибиторов ACAT2, требуют дальнейшего изучения не только для лечения гиперхолестеринемии и атеросклероза, но и для терапии НАЖБП.

Антиретровирусная терапия

Вскоре после внедрения эффективной высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) для лечения болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), стало ясно, что у пациентов, принимающих эти препараты, часто наблюдаются нарушения накопления жира и / или истощение. (липодистрофия).Термин «ВИЧ-ассоциированный синдром липодистрофии» был введен для описания типичной потери подкожного жира в конечностях и лице (липоатрофия) и накопления жира в центральном или туловищном отделе (липогипертрофия) (). Липогипертрофия характеризуется накоплением внутрибрюшного висцерального жира и локальным скоплением жира в груди, дорсоцервикальной области и под кожей в виде липом. Хотя у некоторых пациентов наблюдаются смешанные модели, у некоторых пациентов наблюдается чистая липоатрофия, а у других наблюдается только накопление жира (103).Распространенность липодистрофии у ВИЧ-инфицированных составляет от 10 до 80%. Такой широкий диапазон обусловлен различиями в исследуемой популяции, расе, возрастом и продолжительностью ВИЧ-инфекции или антиретровирусной терапии, а также из-за разных определений липодистрофии и методов диагностики (104).

Факторами риска липоатрофии являются мужской пол, пожилой возраст, меньший вес до лечения, более низкое количество клеток CD4, более высокая исходная вирусная нагрузка и коинфекция гепатитом С. Определенные митохондриальные гаплотипы и ядерные генетические полиморфизмы связаны с повышенным риском для липоатрофии (104,105).Кроме того, существует четкая ассоциация липоатрофии с применением ставудина и зидовудина, тогда как переход на другие ретровирусные препараты или использование схемы, сохраняющей НИОТ, обращает липоатрофию вспять (106).

Хотя распределение липоатрофии специфично для ВИЧ-инфицированных пациентов и антиретровирусной терапии (), накопление жира в брюшной полости не связано со специфическими антиретровирусными препаратами и несет такой же риск метаболического синдрома, как и накопление висцерального жира, связанное с немедикаментозным лечением .Факторами риска, связанными с накоплением жира во время ВААРТ, являются возраст, женский пол, вес до начала антиретровирусной терапии, факторы питания и более длительная продолжительность лечения ВИЧ (104). В исследовании группы клинических испытаний СПИДа (A5175) распространенность избыточной массы тела или ожирения увеличилась с 25% до 40% после 144 недель ВААРТ. В другом исследовании наблюдалось 30% -ное увеличение массы висцерального жира после 96 недель терапии (107). Вопрос о том, можно ли напрямую отнести липогипертрофию к ВААРТ или она является следствием лечения самого ВИЧ, все еще остается предметом споров.Действительно, центральное увеличение жира обычно происходит с одинаковой скоростью у пациентов, рандомизированных на разные схемы ВААРТ, не связано с каким-либо конкретным антиретровирусным препаратом или классом препаратов и не прекращается при смене антиретровирусных препаратов (106,108). Помимо общего увеличения веса, увеличение всего лишь на 5% висцеральной жировой ткани связано с повышенным метаболическим риском, побочными эффектами сердечно-сосудистой системы и даже 5-летней смертностью. Другими словами, кардиометаболический риск увеличения веса у пациентов с ВИЧ намного выше, чем сопоставимый набор веса в контрольной группе, не инфицированной ВИЧ (109).

Таким образом, Европейское клиническое общество по СПИДу рекомендует проводить мониторинг изменений в составе тела пациентов с ВИЧ с использованием индекса массы тела, окружности талии, соотношения талии и бедер, а также регулярно проводить скрининг на клиническую липодистрофию у всех пациентов при постановке диагноза ВИЧ, прежде чем начало ВААРТ, а затем ежегодно. Атрофию жира следует отличать от общего истощения, связанного с прогрессирующим СПИДом, при котором помимо потери жировой массы также теряется и мышечная масса тела. Чтобы отличить накопление висцерального жира от простого ожирения, могут помочь измерения кожной складки, поскольку при накоплении абдоминального жира, вызванном ВИЧ, подкожный жир является нормальным или уменьшенным, в то время как он в основном увеличивается у пациентов с простым ожирением (110).

Патогенетические механизмы липодистрофии, индуцированной ВИЧ

Липодистрофия считается многофакторной, возникающей в результате сложного взаимодействия факторов хозяина, факторов, связанных с ВИЧ, и факторов, специфичных для антиретровирусных препаратов (рис. 3). Хотя липодистрофия явно связана с антиретровирусной терапией, нарушения экспрессии генов жировой ткани присутствуют у не лечившихся пациентов с ВИЧ, что указывает на то, что сама инфекция ВИЧ-1, вероятно, вызывает изменения в жировой ткани, которые усугубляются антиретровирусной терапией (108, 112).

При использовании в качестве монотерапии липоатрофия не наблюдается у пациентов, принимающих ингибиторы протеаз (ИП). Однако совместное введение ИП с нуклеозидными и нуклеотидными ингибиторами обратной транскриптазы (НИОТ), такими как ставудин и зидовудин, играет аддитивную роль в индуцированной НИОТ липодистрофии (106). Более старые аналоги нуклеозидов ингибируют митохондриальную ДНК-полимеразу-γ в адипоцитах, вызывая истощение мтДНК и митохондриальную дисфункцию и окислительный стресс в подкожной жировой ткани (SAT).Наряду с генетической предрасположенностью и митохондриальной дисфункцией, вторичной по отношению к самому ВИЧ, НИОТ вносят вклад в митохондриальную токсичность и повышенный окислительный стресс, ингибируя адипогенез и дифференцировку адипоцитов и способствуя апоптозу, липолизу и дислипидемии (105,113). Липоатрофия связана с воспалением, о чем свидетельствует повышенное количество макрофагов и экспрессия TNF-α, IL-6 и IL-8 вместе с повышенным фиброзом (114).

Жировая ткань служит резервуаром для вируса ВИЧ, изменяя среду жировой ткани и вызывая воспаление жировой ткани.Дополнительный вирусный белок ВИЧ R (Vpr) ингибирует PPAR-γ, снижает экспрессию генов, связанных с метаболизмом адипоцитов, включая адипонектин, и активирует экспрессию гена-мишени глюкокортикоидов, вызывая инфильтрацию макрофагов и гипертрофию жировой ткани (108). Следовательно, похоже, что инфекция ВИЧ-1 инициирует первую волну изменений в жировой ткани, которая усиливается ВААРТ и в конечном итоге приводит к липоатрофии.

ИП более тесно связаны с накоплением липидов (115).Они препятствуют созреванию и дифференцировке адипоцитов за счет изменений в экспрессии генов нескольких факторов транскриптазы (гены SREBP-1, PPAR-γ, C / EBPα и β) и генов, кодирующих ацилкофермент-А-синтазу, липопротеинлипазу, GLUT-4, лептин. и адипонектин, что приводит к нарушению усвоения жирных кислот и глюкозы, усилению липолиза и периферической потере жира, усилению этерификации триглицеридов и накоплению жира в центре. Дисбаланс в производстве адипокинов (адипонектина и лептина) и инфильтрация иммунных клеток в жировую ткань усугубляют провоспалительную среду (114).

Экспрессия PPAR-γ также снижается НИОТ. Ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы (ННИОТ) эфавиренц снижает экспрессию SREBP-1c, тем самым уменьшая внутриклеточные запасы триглицеридов, и оказывает антиадипогенное действие в культивируемых жировых клетках (116).

Истощение митохондриальной ДНК характерно как для подкожных, так и для висцеральных или дорсоцервикальных депо при липодистрофии ВИЧ, и было обнаружено, что дисфункция митохондрий во висцеральной жировой ткани (VAT) аналогична таковой при SAT.При SAT дисфункция митохондрий связана с липоатрофией, тогда как при VAT — липогипертрофии. Эти наблюдения показывают, что разные ответы, возникающие в депо подкожного и висцерального жира во время лечения ВААРТ, вероятно, связаны с внутренними различиями в физиологии этих депо (114).

Повышение провоспалительных цитокинов, таких как TNF-α и интерлейкин-6, дополнительно способствует развитию липодистрофии и их метаболическим последствиям. TNF-α ингибирует дифференцировку адипоцитов, увеличивает апоптоз и митохондриальную токсичность и активирует 11β-HSD-1, что приводит к увеличению накопления липидов в адипоцитах, липолизу и инсулинорезистентности.Кроме того, повышенный фиброз жировой ткани и липогипертрофия связаны с эктопическим накоплением липидов в печени, мышцах и сердце, что еще больше увеличивает кардиометаболические осложнения (111).

Более старые ИП (индинавир, лопинавир и ритонавир) связаны с нарушениями толерантности к глюкозе, и их использование связано с трехкратным увеличением риска диабета по сравнению с другими вариантами лечения. ИП ингибируют поглощение глюкозы клетками, вмешиваясь в переносчик глюкозы GLUT-4, и снижают секрецию инсулина за счет воздействия на функцию β-клеток.После хронического лечения эта инсулинорезистентность приводит к неадекватному подавлению липолиза и выработки эндогенной глюкозы, а также к снижению периферического поглощения глюкозы. Новые ИП, такие как даринавир, атазанавир и ингибиторы интегразы (INSTI), имеют лишь ограниченное влияние на метаболизм глюкозы. Из аналогов нуклеозидов ставудин и зидовудин были связаны с наибольшим увеличением инсулинорезистентности (114, 117).

Наконец, гипоталамо-гипофизарно-гормональная система роста также может участвовать в метаболических изменениях, связанных с липодистрофией.Средние уровни гормона роста и амплитуда пульса гормона роста снижаются у ВИЧ-инфицированных мужчин с изменениями жировой ткани, получающих ВААРТ, по сравнению с мужчинами без изменений жировой ткани и здоровыми контрольными субъектами (118).

Нарушения липидного обмена у ВИЧ-инфицированных пациентов были описаны до появления ВААРТ и в основном характеризуются увеличением триглицеридов за счет снижения клиренса триглицеридов и увеличения синтеза печеночных ЛПОНП и уровней аполипопротеина-Е. Сообщалось о снижении уровня холестерина ЛПВП и преобладании мелких плотных частиц ЛПНП при запущенной стадии СПИДа (119).Хроническое воспаление самой ВИЧ-инфекции и связанное с этим увеличение циркулирующих цитокинов может вызвать дислипидемию. При использовании ВААРТ эти липидные нарушения имеют тенденцию к усилению тяжести и их распространенности, иногда с резким увеличением концентрации липидов, особенно триглицеридов (119, 120). Распространенность и тяжесть липидных нарушений широко варьируются в зависимости от типа ВААРТ, статуса питания и стадии заболевания ВИЧ. Факторами риска, по-видимому, являются более высокая вирусная нагрузка, наличие в семейном анамнезе липидных аномалий, меньшая физическая активность, увеличение веса, больший ИМТ и большее соотношение жира между туловищем и конечностями (104,119).Изменения липидов и терапия дислипидемии у пациентов, получающих ретровирусную терапию, описаны в другом месте в Endotext (121).

Терапия ВИЧ-ассоциированной липодистрофии

У пациентов с накоплением висцерального жира комбинированные аэробные и силовые тренировки, как правило, уменьшают висцеральный жир и биомаркеры воспаления (108). Переход с аналога тимидина НИОТ (например, ставудина или зидовудина) на альтернативный препарат считается разумной стратегией для обращения вспять или замедления прогрессирования липоатрофии.Было показано, что переход со ставудина на другие НИОТ улучшает митохондриальные индексы, снижает жировой апоптоз и снижает некоторые маркеры воспаления в жировой ткани (114, 122). Переход на новые антиретровирусные препараты не влияет на накопление НДС. Переход с НИОТ и ННИОТ на ингибиторы протеазы не показал изменений веса, тогда как переход на новые ингибиторы интегразы может вызвать еще большее увеличение веса (123).

Как упоминалось выше, секреция гормона роста гипофиза (GH) изменена у пациентов с ВИЧ, и около одной трети пациентов соответствуют критериям дефицита GH.Терапия гормоном роста у пациентов с липодистрофией, вызванной АРТ, снижает висцеральное ожирение, но связана с супрафизиологическими уровнями IGF-I и симптомами избытка гормона роста. FDA одобрило тесаморелин, рекомбинантный человеческий рилизинг-гормон GH, для лечения избыточного абдоминального жира у ВИЧ-инфицированных пациентов. Тесаморелин снижает НДС на 15–18% со значительным улучшением уровня триглицеридов и холестерина. Эффекты тесаморелина, по-видимому, очень специфичны для компартмента висцерального жира с относительно небольшим влиянием на подкожный жир.Преимущественное снижение НДС важно, учитывая периферическую липоатрофию. Снижение НДС связано с большей базовой массой висцерального жира, что позволяет предположить, что больший эффект может наблюдаться у пациентов с большим накоплением висцерального жира. Тесаморелин также улучшает липидный профиль, уровни триглицеридов и отношение общего холестерина к холестерину ЛПВП. Несмотря на это снижение НДС, у субъектов, получающих тесаморелин, наблюдается небольшое, но статистически значимое увеличение HbA1c. Следовательно, необходим мониторинг IGF-1 и гликемических параметров (124).

У пациентов с непереносимостью глюкозы и центральным ожирением лечение метформином сопровождалось небольшим снижением НДС. Однако у пациентов с липоатрофией метформин следует применять с осторожностью, так как это может вызвать дальнейшее уменьшение подкожно-жировой клетчатки. Долеглутавир (ингибитор интегразы) увеличивает концентрацию метформина. Таким образом, общая суточная доза метформина не должна превышать 1000 мг у пациентов, принимавших метформин совместно с долеглутавиром (104).

Хотя терапевтические цели и лечение диабета у пациентов с ВИЧ, получающих или не принимающих ВААРТ, аналогичны рекомендациям для населения в целом, данные свидетельствуют о том, что сенсибилизаторы инсулина могут быть предпочтительнее средств, усиливающих секрецию инсулина.Метаанализ всех исследований терапии тиазолидиндионом (пиоглитазоном) показал значительно более высокий прирост жировой массы конечностей у пациентов, получавших пиоглитазон. Однако некоторые исследования продемонстрировали отсутствие эффекта у пациентов на терапии тимидином-НИОТ, что объясняется снижением экспрессии PPARγ у этих пациентов. Какая-либо польза от приема незначительна, поэтому пиоглитазон следует назначать пациентам с тяжелой инсулинорезистентностью и / или диабетом (125, 126).

Пациентам с патологическим ожирением и / или тяжелыми заболеваниями, связанными с ожирением, можно рассмотреть возможность бариатрической хирургии.У пациентов после бариатрической хирургии наблюдалось в среднем снижение исходного ИМТ на 20%, улучшение состава тела и метаболического статуса, как и у пациентов с ожирением, не инфицированных ВИЧ. Тем не менее, лечение АРТ необходимо контролировать, чтобы контролировать ВИЧ-инфекцию, и некоторые дозы АРТ следует корректировать после этой степени потери веса (127).

Связанные с липодистрофией изменения концентрации адипокина могут стать основой будущих терапевтических возможностей. Снижение лептина и адипонектина было продемонстрировано у пациентов с липодистрофией.Терапия рекомбинантным лептином увеличивает уровень адипонектина и улучшает чувствительность к инсулину, толерантность к глюкозе и дислипидемию, а также снижает НДС без каких-либо изменений в SAT (128). Наконец, терапия местными инъекциями наполнителей или трансплантация аутологичного жира — это косметические методы лечения, дающие положительные результаты в отношении самочувствия пациентов и соблюдения режима терапии (129).

10 способов ускорить обмен веществ, сжечь калории и похудеть

ИЗОБРАЖЕНИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНЫ:

(1) Лиланд Боббе / Стоун / Getty Images

(2) Radius Images / Фотобиблиотека

(3) Эрик Одрас / Photoalto / Фотобиблиотека

(4) Брюс Лоранс / Выбор фотографа / Getty Images

(5) iStockphoto

(6) iStockphoto

(7) Понтус Эденберг / iStockphoto

(8) Рич Легг / iStockphoto

(9) Борут Трдина / iStockphoto

(10) Даниэль Эртельт / iStockphoto

(11) iStockphoto

ИСТОЧНИКОВ:

Ачесон, К. Американский журнал клинического питания , май 1980 г.

Arria, A. Журнал Американской медицинской ассоциации , 25 января 2011 г.

Glade, M. Nutrition, Октябрь 2010 г.

Halton, T. Журнал Американского колледжа питания , октябрь 2004 г.

Центр здоровья Мак-Кинли, Университет Иллинойса: «Нарушение метаболизма».

Medscape: «Повышение скорости основного обмена с помощью упражнений.«

Национальный совет по силе и фитнесу: «Фунт мышечных ожогов на 30-50 ккал / день, действительно…»

Комитет по питанию Американской академии педиатрии и Совет по спортивной медицине и фитнесу. Pediatrics , опубликовано онлайн 29 мая 2011 г.

Rutherford, J. Международный журнал спортивного питания и метаболизма физических упражнений , август 2010 г.

The Hormone Foundation: «Руководство для пациентов по метаболическому риску: первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний и диабета 2 типа.«

Университет Северного Техаса: «Энергетические напитки: полезно или вредно?»

Venables, M. Американский журнал клинического питания , март 2008 г.

Westerterp-Plantenga, M. Physiology & Behavior , 30 августа 2006 г.

Woodland, K. Медицина и наука в спорте и физических упражнениях , приложение, 1996 г.

Препарат

стимулирует бурый жир, ускоряет метаболизм — ScienceDaily

Исследователи, опубликовавшие 6 января в выпуске журнала Cell Metabolism , обнаружили, что одобренный FDA препарат для лечения гиперактивного мочевого пузыря может повысить метаболические способности бурого жира, что делает его многообещающим кандидатом на лечение. борьба с ожирением.В отличие от белого жира, накапливающего энергию, бурый жир сжигает энергию для выработки тепла, что помогает поддерживать массу тела и предотвращает ожирение у грызунов.

Предыдущие исследования показали, что бурый жир можно заставить действовать, активируя β3-адренергический рецептор, который экспрессируется на поверхности коричневых и белых жировых клеток, а также на клетках мочевого пузыря и других тканей. Принимая во внимание эти результаты, исследователи задались вопросом, может ли мирабегрон, лекарство, нацеленное на β3-адренорецепторы и недавно одобренное для лечения гиперактивного мочевого пузыря, помочь контролировать вес людей.

У всех 12 мужчин, включенных в исследование, 200 миллиграммов мирабегрона привели к более высокой метаболической активности бурого жира, а на пиковом уровне в крови он увеличил скорость метаболизма у мужчин в покое на 203 калории в день. Хотя доза была выше, чем доза в 50 миллиграммов, одобренная для лечения гиперактивного мочевого пузыря, лечение переносилось хорошо. Все участники исследования были молодыми, здоровыми людьми, ранее не принимавшими мирабегрон.

«Коричневая жировая ткань, или бурый жир, производит β3-адренорецепторы на уровнях выше, чем почти любой другой орган тела.Мы показали, что одноразовая доза препарата мирабегрон стимулирует коричневую жировую ткань человека, так что она потребляет глюкозу и сжигает калории », — сказал ведущий автор доктор Аарон Сайпесс, проводивший работу в Диабетическом центре Джослин и Медицинском центре Бет Исраэль Диконесс. является филиалом Гарвардской медицинской школы, а сейчас находится в Национальном институте диабета, болезней органов пищеварения и почек, входящем в состав Национальных институтов здоровья.

Полученные данные позволяют предположить, что препараты, активирующие β3-адренорецепторы, могут быть многообещающим средством лечения ожирения.«До нашей работы единственным известным способом активировать коричневую жировую ткань человека было воздействие холода. Несмотря на то, что этот подход стоит недорого, он, как правило, плохо переносится в долгосрочной перспективе, и реакции людей сильно различаются», — сказал доктор Сайпесс. . «Кроме того, после того, как прекращается воздействие холода, эффект обычно довольно быстро исчезает».

Доктор Сайпесс отметил, что помимо попыток активировать бурый жир, стратегии, которые производят его больше, могут также помочь в лечении людей с нарушениями обмена веществ.Другие исследовательские группы также получают многообещающие результаты благодаря использованию лекарств для преобразования белых жировых клеток в бурый жир и открытию путей и гормонов, контролирующих метаболизм бурого жира.